Развитие параэзофагеальной грыжи: причины, клиника, лечение и прогноз

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ( Грыжа пищевода , Диафрагмальная грыжа , Параэзофагеальная грыжа )

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

МКБ-10

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком – укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

  • хронические запоры
  • неукротимая рвота
  • метеоризм
  • асцит
  • тяжелый физический труд
  • одномоментный подъем тяжелого груза
  • резкие наклоны
  • тупая травма живота
  • тяжелая степень ожирения
  • сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу.

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры – абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений – спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Развитие параэзофагеальной грыжи: причины, клиника, лечение и прогноз

а) Показания к операции при параэзофагеальной грыже. Параэзофагеальная грыжа — относительно редкое заболевание, встречающееся в основном у пожилых больных. Истинная параэзофагеальная грыжа типа I не имеет «скользящего» компонента.

При ней место соединения пищевода с желудком остаётся в брюшной полости, а рядом с пищеводом образуется большой грыжевой мешок из брюшины, лежащий спереди и/или слева. Пищеводное отверстие диафрагмы обычно очень расширено. В грыжевом мешке, находящемся в переднем средостении, обычно лежит дно желудка.

Гораздо чаще встречают параэзофагеальную грыжу типа II, в которой пищеводно-желудочный переход и верхний отдел желудка поднимаются как единое целое в грудную полость. Реже, если пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок становятся очень большими, большая часть желудка заворачивается спереди в средостение в грыже типа III. Перевёрнутый желудок может почти полностью находиться в грудной полости.

Большинство параэзофагеальных грыж имеет скользящую часть, при том что пищеводножелудочный переход находится в грудной клетке. Поскольку желудочно-пищеводный рефлюкс у этих больных встречают редко, заболевание может протекать бессимптомно либо с умеренными неспецифическими симптомами, такими как отрыжка, быстрая насыщаемость или ощущение переполнения в груди.

В настоящее время считают, что, если у больных нет симптомов, в пластике грыжи нет необходимости. Однако если симптомы значительны, риск ущемления, кровотечения и/или перфорации достаточно большой. Стаз желудочного содержимого может привести к изъязвлению и гастриту в части желудка, находящейся в грыже. Самое тяжёлое осложнение — ущемление с развитием странгуляционной непроходимости — катастрофическое событие с весьма высокой летальностью.

б) Техника операции при параэзофагеальной грыже. Операцию можно выполнить как через торакальный, так и через абдоминальный доступ. Чаще используют абдоминальный доступ, поскольку больные легче переносят его.

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, обе рёберных дуги разводят ретракторами, прикреплёнными к раме, фиксированной к операционному столу. При грыже типа IV в средостении, кроме желудка, могут находиться селезёнка и ободочная кишка. Желудок почти всегда удаётся низвести в брюшную полость, осторожно потягивая его вниз. Экспозиции обычно помогает оттягивание вниз треугольной связки, приводящее к смещению левой доли печени вправо.

Удалять из средостения большой грыжевой мешок, всегда бывающий при параэзофагеальной грыже, не обязательно. Однако если он будет удалён, это облегчит идентификацию нужных слоёв тканей при пластике грыжевых ворот. При иссечении задней части грыжевого мешка необходима осторожность, чтобы не ранить задний (правый) ствол блуждающего нерва. В процессе удаления грыжевого мешка пищевод полностью мобилизуют, а оба блуждающих нерва идентифицируют и оставляют прикреплёнными к пищеводу.

После вправления грыжи её мешок иссекают и полностью мобилизуют абдоминальную часть пищевода вместе с дном желудка, а расширенное пищеводное отверстие диафрагмы суживают. Предпочтительно закрывать пищеводное отверстие диафрагмы сзади вперёд, тем самым перемещая пищевод кпереди. Как было отражено на предыдущих схемах пластики пищеводного отверстия диафрагмы, через ножки диафрагмы проводят нити (шёлк № 2 или пролен), но сначала их не завязывают.

Ножки диафрагмы следует сопоставлять при условии, что в пищеводе будет находиться расширитель Maloney 16 Fr, позволяющий отверстию диафрагмы аккуратно облегать пищевод. Некоторые хирурги предпочитают накладывать швы на диафрагму спереди, избегая тем самым значительного смещения пищевода кпереди. Кроме того, некоторые хирурги считают, что швы на пищеводном отверстии диафрагмы следует укреплять синтетической или биологической сеткой.

Во время мобилизации кардиальной части желудка рассекают связку между печенью и желудком вместе с ветвями левых желудочных сосудов. Кроме того, пересекают несколько коротких сосудов, без чего невозможна фундопликация. В связи с выхождением желудка в грыжу короткие сосуды удлиняются, поэтому их достаточно просто пересечь. Фундопликацию проводят, оборачивая очень подвижную фундальную часть желудка вокруг пищевода сзади и подшивая её к прилегающему дну и пищеводу рядом из четырёх шёлковых нитей № 2/0.

Многие из параэзофагеальных грыж имеют скользящую часть. Даже если её нет, всё равно полностью мобилизуют желудочно-пищеводный переход и его задние связки низводят вниз во время диссекции. Фундопликация необходима, поскольку она увеличивает объём фундальной части желудка, тем самым уменьшая вероятность рецидива грыжи. Брюшную полость закрывают без дренажей.

Альтернативная операция — простая фиксация желудка к передней брюшной стенке с выведением гастростомической трубки после вправления грыжи и сшивания ножек диафрагмы. Фундопликацию в таком случае не делают. Данное вмешательство можно выполнить пожилому больному либо при необходимости сокращения времени вмешательства у больного, состояние которого отягощено сопутствующей патологией. Ещё одна причина поступить так — наличие выраженных спаек, не позволяющих мобилизовать дно желудка для формирования муфты при фундопликации.

Goodbye visitor!

Thanks for visiting us!

Развитие параэзофагеальной грыжи: причины, клиника, лечение и прогноз

Смещение анатомических структур, в частности желудка, через диафрагму в грудную полость, которые в норме локализируются под ней, называется параэзофагеальной или диафрагмальной грыжей пищеводного отверстия. Смещенными органами может быть петель кишечника, абдоминальная часть пищевода или кардия желудка. Это заболевание требует хирургического лечения, а также поддержания медикаментозными препаратами для профилактики осложнений.

Грыжа пищеводного отверстия встречается довольно редко – 0.5-1% от всех случаев, и причиной выступает ослабление структур соединения и повышение давления в брюшной полости. Играет роль также дискинезия пищевода, а в некоторых случаях параэзофагеальная грыжа развивается у людей с системными недугами: варикозное расширение вен, дивертикулез, воспаление геморроидальных узлов. Внутриутробное давление часто повышается у больных с хроническим бронхитом и острыми респираторными заболеваниями, которые провоцируют частый кашель, потому лица с пневмонией, обструктивным бронхитом в половины случаев имеют такое осложнение, как выпячивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа: общее описание

В нормальных условиях, кардия – нижняя часть пищевода выполняет барьерную функцию и препятствует проникновению органов из брюшной полости через отверстие диафрагмы, но в силу негативного воздействия некоторых факторов защитная сила ослабевает, и органы попадают в грудную полость. Это сопровождается специфическими симптомами болезненности, тяжести. По-другому, слабость стенки кардия называют недостаточностью кардия, что сопровождается повышением давления в брюшной полости параллельно с его снижением в грудной части.

Диагностирует это заболевание часто гастроэнтеролог, к которому обращаются пациенты с характерным симптоматическим комплексом. Риск заболевания параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия повышается по мере физиологического старения органа, когда накапливаются хронические недуги, способствующие появлению выпячивания органов брюшной полости. Люди моложе 35 лет сталкиваются с этим заболеванием в 40% случаев, в то время как после 60 лет риск возрастает до 60%. Чаще параэзофагеальным выпячиванием страдают женщины в силу анатомических особенностей строения и положения диафрагмы, при этом грыжа пищеводного отверстия у женского населения долгое время протекает без выраженной симптоматической картины.

Что провоцирует заболевание?

Основными причинами выпадения органов через пищеводное отверстие диафрагмы, как уже было сказано, выступают высокое брюшное давление и хронические респираторные недуги, сопровождающиеся кашлем. Но есть и другие факторы риска в появлении этого недуга:

  • Приобретенная слабость связочного аппарата диафрагмы;
  • Заболевания, сопровождающиеся нарушением соединительной ткани: плоскостопие, геморрой, варикозное расширение вен, синдром Марфана;
  • Предшествующие грыжи белой линии живота, пупочной области, бедренное выпячивание;
  • Резкое повышение внутриутробного давления на фоне обильной рвоты, хронического запора, травматического повреждения брюшной полости, на фоне повышения физической активности;
  • Заболевания пищеварительной системы, связанные с нарушением моторики: дискинезия, язвенное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, панкреатит хронического течения;
  • Повторная беременность становится причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у 18% женщин;
  • Гормональные нарушения в период беременности и приема гормональных препаратов;
  • Деформация и рубцевание пищевода, операции на органах брюшной полости.

Патология может развиваться как в течение жизни, так и быть врожденной, от чего зависит подход в лечении и подборе профилактических мероприятий.

Варианты грыж пищеводного отверстия

Классификация выпячивания пищеводного отверстия базируется на структурных особенностях. Параэзофагеальное заболевание характеризуется переходом части желудка через диафрагму в грудную полость, в то время как другие органы находятся на своем месте. Отдельно выделяют антральную и фундальную параэзофагеальную грыжу.

По степени выраженности выделяют следующие виды выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Первая стадия патологического процесса – на начальном этапе кардия локализирована в районе диафрагмы, абдоминальная область пищевода расположена над диафрагмой, сам желудок тесно прилегает к ней;
  2. Вторая стадия выпячивания – начинается продвижение абдоминальной части в грудную область, желудок локализируется в районе пищеводного отверстия диафрагмы;
  3. Третья стадия – последний этап выпячивания органа, кардия располагается в грудной области (параэзофагеальная), также происходит выдвижение части пищевода, желудка, а точнее его антрального отдела.

Часто параэзофагеальная или фиксированная грыжа пищеводного отверстия переходит в комбинированное заболевание, и в полость грудной клетки проникает не только кардия желудка, но и другие анатомические структуры, размещенные под диафрагмой.

Симптоматический комплекс проявляется, зависимо от следующей классификации:

  • бессимптомное заболевание;
  • заболевание, сопровождающееся недостаточностью кардия;
  • врожденный дефект пищевода;
  • параэзофагеальное поражение;
  • грыжа, сопровождающаяся системными недугами;
  • заболевание с сохранением барьерной функции кардия.

Сложностью течения параэзофагеальной грыжи является частое ее ущемление, чего не происходит при врожденном дефекте, но при этом они долгое время не проявляются и сложно диагностируются.

Клинические проявления

Параэзофагеальное поражение очень часто удается диагностировать случайно на плановом исследовании и проведении рентгенографии грудной клетки. Бессимптомное течение продолжается не всегда, и уже со временем начинают появляться симптомы дисфагии, которые усиливаются во время прима пищи, при этом лечение спазмолитиками не дает облегчение. Такое проявление должно насторожить человека и привести на обследование к гастроэнтерологу или терапевту.

Осложнение параэзофагеальной грыжи – ущемление, сопровождается симптомами болезненности с локализацией в эпигастральной области и грудной клетке. Боль может иррадиировать, мигрировать по брюшной полости, грудной клетке и позвоночнике. Большое значение имеет локализация ущемленного органа и степень зажатия. При параэзофагеальной грыже – это кардиальная часть желудка, но также может ущемляться дно или тело органа.

Сопутствующие проявления грыжи:

  • Болезненность проявляется после приема сухой и твердой пищи, при повышении физической активности.
  • Появление рефлюксных заболеваний, которые сопровождаются диспепсическими проявлениями: тошнота, диарея, пища плохо переваривается, больной ощущает постоянную тяжесть в эпигастрии.
  • Нарушение прохождения пищи по пищеводу, по-другому дисфагия. Этот признак связан с психоэмоциональными переживаниями, когда человек быстро ест на фоне психологической травмы.
  • Отрыжка, которая приносит облегчение.
  • Тошнота с рвотой, что усиливает болезненность и тяжесть в желудке.
  • Боль стихает при вертикальном нахождении тела, потому больной принимает вынужденное положение, часто вздыхает и выпрямляет спину.
  • Заболевание могут сопровождать симптомы астмы, воспаления легких, трахеобронхита.

Выявить отклонение удается после проведения рентгенографии, а также применяются дополнительные диагностические мероприятия: эндоскопия, биопсия для исключения онкологического процесса, гистологическое исследование.

Как диагностируется?

Первичная диагностика параэзофагеальной грыжи проводится методом рентгенографии. Признаками заболевания на снимке будет следующая картина: высокая локализация сфинктера пищевода, положение кардиального отдела желудка над пищеводом.

Эндоскопическое исследование показано для выявления смещения в области диафрагмы, также можно увидеть симптомы эзофагита или воспаления желудка.

Биохимическое исследование проводится для исключения онкологического заболевания, которое может протекать скрыто под видом грыжи.

Обязательно исследуется кал, моча и кровь пациента, а также внутреннее содержание желудка.

Дополнительными мероприятиями назначаются исследование биоптата и кала на скрытую кровь.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия проводится, как обязательный этап лечения перед назначением операции.

Общие принципы лечения медикаментозными препаратами:

  • Проводится в условиях стационара, где за больным ведется постоянное наблюдение.
  • Устранение симптомов рефлюксных заболеваний.
  • Симптоматическое лечение, обезболивающая терапия.
  • Нормализация веса, который сказывается на течении грыжи.
  • Назначение лечебно-профилактической диеты, соблюдение режима сна.
  • Ограничение в физической активности, запрет на поднятие тяжестей.

Радикальное лечение (операция) показано в случае неэффективности применения медикаментов и физиотерапии. Осложненные формы грыж также требуют хирургического лечения.

Операция при параэзофагеальной грыже

Проведение операции позволяет укрепить соединяющую стенку и ушить грыжевые ворота. Также может проводиться операция по фиксации желудка, и восстановления правильного угла между абдоминальной частью и дном органа.

Распространенным вариантом хирургического лечения является операция Хилла. Это эффективный метод устранения грыжи. Еще выделяют операцию по ушиванию грыжевых ворот по методу Аллисона.

В случае с параэзофагеальной грыжей операция проводится обязательно, так как есть высокий риск развития жизненно опасных осложнений. Это заболевание может привести к значительному сдавливанию органов, на фоне чего развивается внутреннее кровотечение, появляется компрессионный синдром, что уже выступает показанием к проведению хирургического лечения.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия при появлении грыжи направлены на исключение развития рефлюксной болезни, язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно на этапе лечения предупредить развитие желудочного кровотечения на фоне перфорации, а также стенозирование пищевода.

Проведение операции редко дает осложнения, но для высокой эффективности лечения назначаются поддерживающие препараты, занятия лечебно-профилактической гимнастикой и соблюдение строгой деты. Больной в послеоперационный период должен продолжительное время избегать даже минимальной физической нагрузки, но и психоэмоциональное состояние играет роль. Стрессовый фактор может спровоцировать нарушение пищеварения, и на фоне этого щадящий режим больного будет сбит.

Первичная профилактика заболевания направлена на укрепления мышечной стенки живота, для этого нужно заниматься активными видами спорта, соблюдать правильное питание, избегать нервного истощения.

Прогноз лечения параэзофагеального поражения пищеводного отверстия диафрагмы благоприятный, если в ходе терапии удалось избежать осложнений, и больной правильно следует профилактическим мерам безопасности.

О причинах, симптомах, лечении параэзофагеальной грыжи

Параэзофагеальная грыжа, или патология пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), развивается у человека, если в грудную клетку через щель в мышечной перегородке смещается абдоминальный отдел пищевода, его нижний сфинктер (кардия) и верхняя часть желудка, а иногда и петли кишечника. Это заболевание у людей до 40 лет встречается редко. После 70 лет им страдает около 65% мужчин и женщин.

Параэзофагеальная грыжа развивается, если в грудную клетку через щель в мышечной перегородке смещается абдоминальный отдел пищевода.

Причины появления

Патология может быть врожденной и приобретенной. Причиной врожденной грыжи является такой порок развития ребенка, как короткий пищевод. Приобретенное заболевание возникает из-за ослабления связок мышечного кольца диафрагмы, которое плотно окружает пищевод и отделяет грудную полость от брюшной. Когда ткани теряют эластичность, они растягиваются. Отверстие в мышечной перегородке расширяется, и через образовавшиеся грыжевые ворота в грудную полость легко выходят расположенные под диафрагмой органы.

Ослабление связочного аппарата мышечной перегородки вызывают следующие факторы:

  • Повышение внутрибрюшного давления, происходящее при подъеме тяжестей, резких наклонах вперед, хронических запорах, ожирении, сильной тошноте и рвоте, водянке (скоплении жидкости в животе), метеоризме.
  • Деформация (укорочение) пищевода из-за его рубцевания после химического ожога, эзофагита (поражения слизистой оболочки).
  • Длительный кашель, сопровождающий хронический бронхит и астму.
  • Нарушение моторики (двигательных процессов) пищеварительного тракта при обострениях панкреатита, холецистита, гастродуоденита и других болезней ЖКТ.
  • Повторная беременность.
  • Пожилой возраст.

Дивертикулез (выпячивание стенки) кишечника и синдром Марфана (врожденная недостаточность соединительной ткани) тоже вызывают слабость связок.

Симптомы

В 50% клинических случаев ГПОД беспокоит человека слабыми проявлениями или же протекает бессимптомно. У ряда людей патология заявляет о себе такими признаками, как загрудинные боли, нарушение сердечного ритма. Они характерны для болезней сердца (стенокардии, тахикардии, кардиалгии).

Типичными симптомами грыжи данного вида являются:

  • Болевой синдром в эпигастрии (области под ребрами), иррадиирующий в спину. Дискомфорт возникает после приема пищи, кашля, физических нагрузок и в положении лежа. Человеку становится легче после глубокого вдоха, отрыжки, питья жидкости, в положении сидя или стоя.
  • Отрыжка воздухом или содержимым желудка.
  • Непроизвольное срыгивание еды без тошноты.
  • Икота.
  • Изжога.
  • Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу), возникающая после приема горячей или холодной жидкости, бульона, перекуса наспех.

Признаками ущемленной патологии являются сильные приступообразные боли за грудиной, рвота с кровью и одышка, учащение сердечного ритма.

Диагностика

Чтобы поставить пациенту точный диагноз, врачи используют инструментальные методы (рентгенографию, эзофагоскопию и гастроскопию).

Чтобы поставить пациенту точный диагноз, врачи используют рентгенографию.

При рентгенографии больного обследуют в 2 положениях: прямо и боком. На наличие патологии при рентгене грудной клетки укажет изменение локализации кардиального клапана: он будет находиться выше диафрагмы. Исследование выявит светлое образование с жидкостью над мышечной перегородкой.

Во время зондирования эндоскоп обнаружит состояние слизистой желудка, его смещение выше анатомического положения и ущемление части органа в грыжевых воротах. Более точную картину патологии предоставит КТ.

Эзофагеальная манометрия (обследование пищевода при помощи катетера) оценивает двигательную функцию верхнего пищеварительного отдела, состояние сфинктера, связывающего трубку и желудок.

Для исключения злокачественных новообразований в них врачи берут биопсию слизистых оболочек. При грыжевом выпячивании может открываться кровотечение в кишечник, не ощущаемое больным, поэтому для его выявления берут анализ кала и обнаруживают в образце кровь.

Классификация

Выделяют несколько видов грыж пищевода:

  • Аксиальная патология является самой распространенной формой заболевания. Она характеризуется свободным прохождением в грудную полость через диафрагмальную щель нижнего отдела пищевода, кардии, часть большой кривизны желудка. Эти органы могут легко мигрировать вверх и вниз через отверстие, оказываясь над мышечной перегородкой и возвращаясь на место, поэтому заболевание называют скользящим.
  • Параэзофагеальная патология. Этот вид характеризуется смещением в грудную клетку верхней части главного органа пищеварительной системы (желудка), который располагается параллельно дистального отдела пищевода. Кардия и нижний отдел трубки остаются на своих анатомических местах.
  • Смешанная грыжа – это сочетание 2 вышеперечисленных видов.

Иногда встречается и фундальный вид патологии, при котором через щель в ослабленном связочном аппарате может выходить нижняя часть желудка.

Иногда встречается и фундальный вид патологии, при котором через щель в ослабленном связочном аппарате может выходить и антральная (нижняя) часть желудка.

Чем опасна подобная грыжа?

Грыжевое выпячивание при отсутствии лечения может ущемиться, что приведет к некрозу попавших в кольцо тканей.

Повышается риск развития эзофагита, перфорации (сквозного отверстия в стенке), язвы пищевода.

Могут происходить желудочные или пищеводные кровотечения. Возникает рефлекторная стенокардия. Позднее в органе может образоваться злокачественная опухоль (рак).

Неоперативное лечение

На начальной стадии заболевания пациенту запрещают курить и прописывают строгую диету. В рацион включают отварные мясо, рыбу, овощи. Перед употреблением продукты следует измельчить блендером. Рекомендуют пить больше ягодных киселей. Запрещается жирная, жареная, копченая еда.

Больному следует питаться 6 раз в день, выпивая перед приемом пищи 1 ст. л. оливкового масла. После еды нельзя в течение 60 минут принимать горизонтальное положение. Вечером нужно ужинать за 3 часа до сна.

Когда человека больше беспокоят изжога и болевой синдром, ему назначают консервативную терапию и лечебную физкультуру (ЛФК).

Когда человека больше беспокоят изжога и болевой синдром, ему назначают лечебную физкультуру.

Медикаменты

Чтобы желудочный сок не попадал в пищевод и не раздражал его слизистую оболочку, больному назначают разные препараты. Для нормализации кислотности желудка пациенту прописывают ингибиторы, сокращающие выработку соляной кислоты (Эзомепразол и Омепразол), и Н2-блокаторы гистаминных рецепторов (Фамотидин, Ранитидин).

Прописывают антациды (Магния карбонат, Алюминия гидроксид, Альмагель) и прокинетики (Мотилиум, Итомед), стимулирующие моторику ЖКТ и препятствующие забросу сока в пищевод. Для обезболивания назначают спазмолитики (Но-шпа, Папаверин).

Народные средства

Отвары и чаи из частей плодов и лекарственных трав помогают убрать неприятные симптомы грыжи – отрыжку и изжогу. Перед их применением стоит получить консультацию лечащего врача.

Чтобы приготовить настой из крыжовника, понадобится 1 ст. л. его листьев.

Сырье кладут в термос и заливают 500 мл кипятка, оставив на несколько часов для настаивания. Пьют лекарство по 0,5 стакана трижды в день. По такому же рецепту готовят настой из гусиной лапчатки, который положительно влияет на желудок, нейтрализуя действие соляной кислоты.

От отрыжки спасет смесь из меда, ягод клюквы и сока алоэ. Все компоненты берут в равном количестве (по 1 ст.л.), заливают 1 стаканом теплой воды, т.к. горячая жидкость нейтрализует полезные свойства меда, и настаивают не менее 6 часов. Лекарство выпивают за день небольшими глотками.

От отрыжки спасет смесь из меда, ягод клюквы и сока алоэ, которую нужно пить в течение дня.

Лечебная физкультура

ЛФК назначают пациентам, чтобы укрепить связочный аппарат диафрагмы. Главным требованием к упражнениям является их выполнение за 30-60 минут до еды или натощак. Одни действия выполняют в положении лежа, другие – сидя.

К первым относится следующее упражнение:

  1. Лечь на спину, чтобы голова и плечи находились в слегка приподнятом положении (на подушке).
  2. Положить указательный и средний пальцы левой и правой рук под ребра, ближе к середине живота.
  3. Сделать глубокий вдох.
  4. При выдохе сильно надавить пальцами на брюшину.
  5. Аккуратно смещать пальцами желудок вниз и влево.

Это упражнение следует повторить 5 раз.

Чтобы снять боль и устранить симптом комка в горле выполняют действие, сидя на стуле. Для этого нужно расслабиться и положить кисти рук под ребра так, чтобы подушечки больших пальцев соприкасались одна с другой, а остальные пальцы были направлены вниз, параллельно срединной линии живота. Затем следует сделать вдох, потянув при этом большими пальцами кожу вверх, а на выдохе надавив ими на диафрагму. Упражнение повторяется 5 раз.

Помимо физкультуры, назначают дыхательную гимнастику, которую выполняют через 2 часа после приема пищи.

Помимо физкультуры, назначают дыхательную гимнастику, которую выполняют через 2 часа после приема пищи. Комплекс состоит из 3 упражнений, при выполнении которых нужно не только правильно чередовать вдох и выдох, но и делать наклоны влево-вправо, втягивать живот.

Хирургическое вмешательство

Если консервативная терапия не дает положительных результатов, и человеку становится хуже, ему рекомендуют хирургическое устранение патологии. При больших размерах грыжи выпячивание устраняют открытым доступом (лапаротомией). При рубцовом стенозе (сужении) пищевода этим же способом проводится резекция (удаление) его поврежденной части.

Если в отверстие вышла небольшая часть желудка, выполняют лапароскопию.

Показания к операции

Показаниями к выполнению хирургического вмешательства являются:

  • дисплазия слизистой пищевода;
  • большой размер патологии (от 10 см);
  • эрозии и язвы пищевого пути;
  • внутреннее кровотечение и анемия.

Операция обязательно проводится в случае ущемления части органа в грыжевых воротах.

Показание к выполнению хирургического вмешательства – анемия.

Лапароскопия

При лапароскопии в брюшной стенке пациента врач делает троакаром 3 прокола, в которые вставляются инструменты и телескоп. В полость вводится газ, который расширяет ее. Благодаря изображению с камеры врач видит состояние органов и точно выполняет все действия. Операция проводится под наркозом, болевые ощущения после нее быстро проходят, и человек может через несколько дней вернуться к полноценной жизни без патологии.

Существует несколько методик устранения грыжи при лапароскопическом доступе. Самым простым способом считается возвращение органов на их анатомические места и ушивание отверстия до 4 см.

Чтобы в дальнейшем избежать миграции желудка вверх и заброса его содержимого в пищевой путь, проводят гастрокардиопексию и фундопликацию.

При гастрокардиопексии пищевод и кардию подшивают к связке перед аортой на стенке брюшины. При фундопликации, методе Ниссена, после ликвидации грыжевых ворот желудочное дно оборачивают вокруг пищевого пути. Образуется манжетка или муфта, которая плотно охватывает нижнюю часть органа и создает препятствие для его смещения вверх. Фундопликация избавляет пациента от обратного выброса еды из желудка в верхний отдел системы пищеварения. В результате тонус кардии восстанавливается, давление в нем повышается, отрыжка человека больше не беспокоит.

Профилактика заболевания

Чтобы параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия никогда не беспокоила человека, ему следует вести здоровый образ жизни: правильно питаться, не курить, заниматься спортом для укрепления мышц живота. Нужно своевременно лечить запоры, простудные заболевания, чтобы они не стали хроническими и не повышали внутрибрюшное давление.

Параэзофагеальная грыжа: чем опасна и как диагностируется

Для того, чтобы понимать, что стоит за представительным диагнозом “параэзофагеальная грыжа”, необходимо разобраться, что это такое. Буквальный перевод означает, что около пищевода произошло выпячивание части внутреннего органа за пределы своего физиологического пространства.

Давайте разбираться, как диагностируется это заболевание и чем оно может быть опасно для пациентов, которые с ним столкнулись.

Обозначение и определение заболевания

Околопищеводная, хиатальная грыжа – это патология пищеводного отверстия в диафрагме, из-за которой происходит расширение и ослабление параэзофагеального кольца и выход или выпадение частей органа за пределы привычного пространства. Правильно называть это заболевание грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для упрощения понимания и произношения диагноза его произносят как грыжа пищевода. Разновидность болезни, при которой через ослабленное диафрагмальное кольцо в грудную полость выходит часть большой кривизны желудка называют параэзофагеальной.

Таким образом, происходит выпячивание через диафрагмальное отверстие петель кишечника, верхней части желудка, сальника. Это может быть изолированное проникновение одного органа или комбинация частей нескольких. Существует несколько разновидностей параэзофагеальных грыж, однако по МКБ – 10 они объединены общим кодом К44, различие только в дополнительных цифрах, которые и будут обозначать ту или иную патологию более детально.

Причины и предрасполагающие факторы

Привести к развитию такого неприятного явления, как параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, могут несколько причин:

  • врожденные патологии;
  • увеличение сдавления органов брюшной полости;
  • соединительнотканные патологии;
  • дисбаланс перистальтики органов пищеварения.

Если врожденный дефект небольшого масштаба, то человек может спокойно прожить долгое время, не подозревая у себя проблемы с пищеводным кольцом в диафрагме. Зачастую небольшие затруднения с пищеварительным процессом, болезненность в абдоминальной области или некоторые расстройства не позволяют заподозрить у себя грыжу.

Часто это обнаруживается при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, по показаниям у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при подозрениях на полипы или новообразования желудка.

Повышенное давление в брюшной полости и на ее органы вызвано чрезмерными физическими нагрузками, которые постоянно приводят в состояние повышенного напряжения переднюю брюшную стенку. Такими же последствиями может обладать беременность и повторная беременность, особенно при вынашивании крупных плодов. Особенно негативно может повлиять на развитие параэзофагеальной грыжи уже имеющаяся грыжа пупочного кольца, расхождения и разрывы белой линии живота, травмы мышечной стенки вследствие оперативных вмешательств, ранений.

Давление на диафрагму растет при натужной рвоте, крике. Грыжа диафрагмального кольца может стать осложнением заболеваний, связанных с расстройством пищеварения. Часты позывы на рвоту, которые непременно заставят напрягаться мышцы пресса, а следовательно, повысят давление на органы брюшной полости, сопровождают такие заболевания, как: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Патологии соединительной ткани различных органов касаются всего организма. При плоскостопии происходит нарушение походки, которое может негативно отразиться на общем состоянии организма, в том числе, приводит мышцы пресса в напряженное состояние.

Механизм развития болезни

В здоровом состоянии кольцо диафрагмы плотно обхватывает пищевод у входа в желудок. Такое строение позволяет разграничивать грудную и брюшную полости, удерживая при этом органы в своих физиологических границах. При нарушении плотности или растягивании диафрагмального кольца, желудок или петли кишечника или сальник, получают возможность продвижения в грудную полость.

На начальных этапах развития заболевания такое продвижение происходит только при дополнительной, непривычной нагрузке или заболевании. Впоследствии регулярное растягивание пищеводного отверстия диафрагмы приводит к стойкому нарушению органом своих границ.

Также может сначала выпячивание носить временный характер, то есть при прекращении действия причинного фактора желудок или другой орган возвращается на место. Если на этой стадии не устранить патологию или она не проявляет себя клиническими симптомами, то процесс принимает хроническое течение и становится необратимым.

Классификация грыж диафрагмального отверстия пищевода

Как любое заболевание, параэзофагеальная грыжа может иметь несколько клинических и анатомических разновидностей. Принято выделять следующие виды:

  • фундальную грыжу;
  • антральную грыжу;
  • сальниковое выпячивание;
  • комбинированная форма;
  • кишечная форма.

Антральное выпячивание означает, что в грудную полость выходит часть желудка, расположенная непосредственно рядом со входом в желудок. Это может быть часть большой кривизны желудка или часть органа, равномерно расположенная вокруг входного отверстия.

Фундальная форма неблагоприятнее, нежели антральная, поскольку объем патологии гораздо больше. Здесь уже в грудную полость может входить и нижняя часть желудка.

Это более объемное поражение и в этом случае возвращение в физиологическое состояние после исчезновения провоцирующего фактора гораздо проблематичнее, чем при изолированной антральной форме. Часть сальника может выходить в грудную полость при натужном кашле, рвоте, при этом желудок не страдает. Это обусловлено индивидуальными особенностями строения органов брюшной полости.

Кишечная форма патологии параэзофагеальной грыжи встречается в небольшом проценте случаев от всех форм этой грыжи. Петли кишечника расположены под желудком и только индивидуальные отличия благоприятствуют такому негативному течению болезни как выпячивание части кишечника в грудную полость.

Наиболее встречаемая форма патологии диафрагмального отверстия – комбинированная. При ней за пределы брюшной полости может выходить часть петель кишечника, желудка или сальника.

Полезное видео

Что еще важно знать о грыже озвучено в предлагаемом к просмотру видео.

Риски осложнений заболевания

В первую очередь, параэзофагеальная грыжа опасна своими осложнениями. Безусловно, клинические проявления влекут за собой нарушения привычного образа жизни и понижают ее качество. Постепенно развивается дисфагия. Это расстройства пищеварения на любом этапе. Сюда можно отнести: отрыжку, тошноту, рвоту, нарушения аппетита, изменения вкусовых предпочтений, отказ от пищи, вздутие живота метеоризм.

Характерным отличием при вышеперечисленных симптомах является безрезультатность применения фармакологических препаратов. Не приносят облегчения средства, улучшающие моторику, ферменты или спазмолитики.

Самым грозным осложнением любой грыжи, параэзофагеальная – не исключение, является ее ущемление. Это означает, что та часть внутреннего органа, которая вышла в ослабленное отверстие не может вернуться на правильное место. Постепенно происходит отек поврежденного органа, он сдавливается в кольце и кровообращение может совсем прекратиться. Такое развитие событий клинически проявляется болью, нарушением функции. Могут присоединиться симптомы расстройства дыхания, бронхита или астмы.

Диагностика

Субъективная диагностика не дает полной вероятности диагноза. Необходимо рентгенологическое подтверждение. Непосредственными признаками параэзофагеальной грыжи является высокое расположение входного отверстия желудка, это хорошо видно на рентгеноконтрастном снимке.

Одновременно просматривается более низкое по сравнению с кардией положение сфинктера пищевода.

Эндоскопические методы менее эффективны в диагностике параэзофагеальных грыж, поскольку не дают информации о взаимном расположении органов. Однако, их результаты помогают установить наличие косвенных признаков воспаления или ущемления внутренних органов.

Обязательно тщательно собирается анамнез жизни пациента с целью установления наличия провоцирующих факторов: физического напряжения, тяжелых родов, беременностей, расстройств пищеварения или симптомов онкологического заболевания. Также для дифференциальной диагностики грыжи пищеводного отверстия от новообразований необходимо сдать кровь на выявление онкологических маркеров, биохимического состава.

Параэзофагеальная грыжа — причины, клинические проявления и лечение

Параэзофагеальная грыжа относится к разновидности грыж, которые образуются в пищеводном отверствии диафрагмы. Встречается такое нарушение довольно редко, у большинства пациентов с подобным диагнозом диагностируют такие виды грыж, как аксиальная (скользящая) и короткий пищевод. Но в отличии от них, параэзофагеальная грыжа имеет отличительную черту: кардия при этой патологии не изменяет своего положения и остается зафиксированной под диафрагмой. В то же время большая кривизна желудка и его дно, тонкая или толстая кишка, смещаются в область перегородки около пищевода, в результате чего происходит ущемление этих органов.

Виды заболевания

Данная патология по своим особенностям делится на две группы: 1) параэзофагеальные грыжи пищевого отверствия диафрагмы; 2) гигантские грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

К первой группе относятся такие типы:

  1. Фундальная.
  2. Антральная.
  3. Кишечная.
  4. Комбинированная (кишечно-желудочная).
  5. Сальниковая.

Вторая группа представлена такими типами грыж:

  1. Субтотальная желудочная.
  2. Тотальная желудочная.

Причины развития недуга

Образование параэзофагеальной грыжи может стать результатом таких факторов:

  • ослабление соединительных тканей и других структур;
  • повышение давления в брюшной полости;
  • дискенезия пищевода или других элементов пищеварительного тракта.

Клинические проявления

Симптоматика патологии может носить различный характер, в зависимости от того, насколько сильно сместились внутренние органы в полость грыжевого образования. У большого процента больных наблюдаются признаки желудочных и сердечно-легочных нарушений. Не редко при развитии грыжи происходит смещение желудка и оно сопровождается такими симптомами:

  • дисфалгия;
  • боли в полости грудной клетки;
  • болевой синдром в эпигастрии.

Не исключено, что при наличии этой патологии человек может умереть, по причине ущемления содержимого параэзофагеальной грыжи.

Механизм ущемления при грыжах

Летальный исход при развитии патологии обусловлен ущемлением важных внутренних органов. Такое патологическое явление может появится как сразу после выпадения кишки, кривизны желудка или его дна, так и через определенное время (день, месяц, год или несколько лет). Ущемление не происходит само по себе, но оно может быть спровоцировано следующими факторами:

  • значительная физическая нагрузка;
  • переедание;
  • падение с большой высоты;
  • запор и заполнение массами калла толстой кишки;
  • рвота;
  • внутреннее напряжение по причине сильного смеха или плача.

При ущемлении нарушается кровообращение в сдавленных элементах организма, прекращается венозный и артериальный отток крови. На фоне этого возникают серьезные осложнения и даже некроз тканей защемленного органа.

Важно знать

Дорсальная протрузия — это заболевание которое поражает поясничную область, и нередко возникает в шейном отделе позвоночника. В статье «дорсальная протрузия межпозвонковых дисков» вы узнаете какие бывают симптомы недуга, как диагностируют болезнь, а также какие могут быть последствия.

Диагностика болезни

Чтобы установить наличие параэзофагиальной грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, требуется проведение обзорной рентгенографии грудной клетки. Пациента обследуют в прямом и боковом положении, для получения более ясной клинической картины заболевания. Если у больного есть образование в полости грудной клетки, то при диагностике будет видно просветление округлой формы находящееся в заднем средостении (перегородке) и содержащее определенный уровень жидкости. Содержимое грыжи и его взаимоотношение в диафрагмой и кардией удается оценить при помощи контрастного полипозиционного исследования.

Кроме описанных методик диагностики к пациенту с диагнозом «грыжа пищеводного отверствия диафрагмы» применяют и другие меры, второстепенного значения. Речь идет о проведении эндоскопических способов исследования, в частности о эзофагогастроскопии.

При подозрении на наличие данной патологии может быть назначена компьютерная томография грудной клетки.

Лечение

Если при проведении диагностики подтвердился диагноз параэзофагеальная грыжа, то пациенту выполняют операцию. Такая патология излечивается только хирургическим путем, так как никто из больных не застрахован от ущемления внутренних органов и как следствии — летального исхода. Оптимальный доступ к образованию предоставляет трансабдоминальная методика, в процессе которой производится осторожное выведение желудка в брюшную полость. После этого выполняется ушивание грыжевых ворот совместно с эзофагофундопликацией (ушивание угла Гиса).

Рецидивы патологии случаются в единичных случаях. После проведения операции существенно снижается проявление клинических признаков. Основа успеха хирургического лечения лежит в своевременно проведенной диагностике и раннем обнаружении грыжи, а также в неуклонном проведении всех необходимых операций.

При обнаружении параэзофагеальной грыжи и выборе методики лечения, лучше отдавать предпочтение лапароскопическим технологиям, которые отличаются высокой эффективностью, минимальными побочными явлениями и благоприятным итогом.

Правильно и своевременно выполненная операция значительно снижает риск летальных исходов при ущемления желудка, толстой и тонкой кишки.

Грыжа пищевода

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальная грыжа) – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором происходит смещение начального абдоминального отдела пищеварительной трубки в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыже пищевода подвержены лица преклонного возраста, в возрастной группе до 40 лет патология диагностируется в 10% случаев, а у лиц старше 70 лет – в 70%. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Грыжа пищевода чаще регистрируется в развитых странах, что, предположительно, связано с пищевыми привычками. У пациентов с гастроэнтерологической патологией грыжи пищевода выявляются в 6 раз чаще, чем у остальных.

Пациентам с грыжей пищевода, род деятельности которых связан с длительным пребыванием в сидячем положении, рекомендуется сменить работу.

Нижний пищеводный сфинктер (кардия) разделяет пищевод и желудок и препятствует забрасыванию химически агрессивного желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Одностороннему движению пищевого комка способствует и угол Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок). Дистальная часть пищевода фиксируется диафрагмально-эзофагеальной связкой, которая также препятствует перемещению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении желудка. Удержанию пищевода в нормальном положении способствуют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное расположение органов брюшной полости.

Грудная и брюшная полости разделены диафрагмой, которая состоит из мышц, фиброзной ткани и имеет куполообразную структуру. Сквозь отверстия в диафрагме проходят пищевод, кровеносные сосуды и нервы. В левой части диафрагмы расположено пищеводное отверстие, которое в норме соответствует наружному размеру пищевода. При расширении пищеводного отверстия часть анатомических структур, которые в норме расположены под диафрагмой, выпячиваются в грудную полость.

Причины грыжи пищевода и факторы риска

Причинами грыжи пищевода являются ослабление связочного аппарата, который фиксирует кардиальный отдел желудка, и повышение внутрибрюшного давления.

К факторам риска относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • нарушение моторики желудочно-кишечного тракта;
  • избыточный вес;
  • хронический метеоризм;
  • частые запоры;
  • беременность (особенно повторная);
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • сильный длительный кашель при хроническом обструктивном заболевании легких, бронхиальной астме и пр.;
  • асцит;
  • неукротимая рвота;
  • крупные новообразования брюшной полости;
  • дисплазии соединительной ткани;
  • травмы живота;
  • химические или термические ожоги пищевода;
  • преклонный возраст;
  • неправильная осанка.

К распространенным признакам грыжи пищевода относится изжога, которая появляется после еды, при резкой смене положения тела, а также в ночное время суток.

Формы заболевания

В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие формы грыжи пищевода:

  • скользящая (осевая, аксиальная) – свободное проникновение дна желудка, кардии и абдоминальной части пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и самостоятельное возвращение в брюшную полость;
  • параэзофагеальная – дистальная часть пищевода и кардия расположены под диафрагмой, часть желудка смещается в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода;
  • смешанная;
  • врожденный короткий пищевод – длина пищевода не соответствует высоте грудной клетки, при этом часть желудка расположена над диафрагмой в грудной полости, нижний пищеводный сфинктер отсутствует.

Скользящие грыжи пищевода в зависимости от смещаемого участка подразделяют на тотальножелудочные, субтотальные, кардиофундальные или кардиальные.

Параэзофагеальные грыжи пищевода могут быть антральными или фундальными.

Симптомы грыжи пищевода

Клиническая картина полиморфна и зависит от формы и размеров грыжи.

Зачастую грыжи пищевода никак не проявляют себя или имеют слабо выраженные клинические симптомы. Тяжелое течение свойственно грыжам пищевода больших размеров, при которых в заднее средостение проникает большая часть желудка и кишечник.

Основным проявлением грыжи пищевода служит болевой синдром. Болевые ощущения могут отмечаться в области сердца, левом подреберье, эпигастральной и межлопаточной области, распространяться по ходу пищевода, при этом боль обычно усугубляется сразу после приема пищи (особенно при переедании), физических нагрузках, наклонах туловища, и стихает при принятии горизонтального положения тела. В ряде случаев боль имитирует приступ стенокардии. Примерно в 35% случаев у пациентов с грыжей пищевода наблюдаются пароксизмальная тахикардия и экстрасистолия.

Сильные боли, которые возникают у части пациентов после приема пищи, могут становиться причиной появления отвращения к еде и, как следствие, снижения массы тела вплоть до истощения.

К распространенным признакам грыжи пищевода относится изжога, которая появляется после еды, при резкой смене положения тела, а также в ночное время суток. Другие симптомы: рвота (часто с примесью крови), эпизоды задержки дыхания во сне, периодический цианоз кожных покровов, затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (может провоцироваться приемом холодной или горячей пищи, быстрой едой, психологическими факторами), боль и жжение в языке, охриплость голоса, продолжительная икота, кашель, выбухание левой части грудной клетки, ощущение распирания в подложечной области, отрыжка. Ночные регургитации, которые обычно возникают при грыжах пищевода средних размеров, могут становиться причиной развития трахеобронхита, аспирационной пневмонии. Срыгиванию пищи, как правило, не предшествует тошнота, сокращения желудка при этом также отсутствуют. Содержимое желудка забрасывается в ротовую полость за счет сокращений пищевода, а при смене положения тела может изливаться наружу.

При сдавливании грыжевого мешка (ущемлении грыжи) отмечаются постоянные тупые или интенсивные схваткообразные боли за грудиной и в подложечной области, иррадиирующие в межлопаточную область. При этом выраженность и иррадиация боли зависят от того, какая часть пищеварительного тракта оказалась ущемленной в грыжевых воротах, а также от состояния ущемленного органа.

Причинами грыжи пищевода являются ослабление связочного аппарата, который фиксирует кардиальный отдел желудка, и повышение внутрибрюшного давления.

С прогрессированием патологического процесса нарастают нарушения запирательной функции кардии, что приводит к появлению признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с грыжей пищевода может наблюдаться анемический синдром, обусловленный скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода.

Диагностика

Примерно треть небольших грыж пищевода, не имеющих выраженных клинических проявлений, являются случайной диагностической находкой во время обследования по другому поводу.

Основные методы диагностики грыжи пищевода – рентгенологическое исследование и эзофагогастродуоденоскопия. В ходе эндоскопического обследования обнаруживается неизмененный пищевод, вокруг его нижней части в такт дыхательным движениям ритмично смыкается диафрагма. Визуализируется кардиальный отдел желудка, который циркулярно выбухает в просвет пищевода. Однако указанные признаки могут быть следствием рвотных движений, обусловленных проведением эндоскопа через глотку, это становится причиной ошибочного диагностирования грыжи пищевода. Таким образом, эзофагогастродуоденоскопия в большинстве случаев позволяет установить только заброс содержимого желудка в пищевод.

У пациентов с гастроэнтерологической патологией грыжи пищевода выявляются в 6 раз чаще, чем у остальных.

Рентгенологическое исследование при подозрении на грыжу пищевода осуществляется в несколько этапов. Вначале проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, при этом регистрируется тень пищевода, расположение газового пузыря желудка и куполов диафрагмы. Далее – рентгенография пищевода и желудка с введением рентгеноконтрастных веществ в вертикальном положении. На данном этапе оценивается скорость прохождения рентгеноконтрастного препарата по пищеварительной трубке и скорость опорожнения желудка. После этого проводят рентгенографию в горизонтальном положении тела пациента и с опущенным головным концом. У клинически здоровых лиц обратного перемещения контраста в пищевод не наблюдается, а при наличии грыжи пищевода отмечается гастроэзофагеальный рефлюкс. Затем пациент возвращается в вертикальное положение с дальнейшим исследованием положения газового пузыря, наличия или отсутствия рентгеноконтрастного вещества в пищеводе.

Для подтверждения диагноза может понадобиться маномертия пищевода, в ходе которой оценивается состояние нижнего сфинктера, его способность к расслаблению при глотании, обнаруживаются эпизоды расслабления вне акта глотания.

Для обнаружения латентного кровотечения прибегают к анализу кала на скрытую кровь.

Для дифференциации грыжи пищевода с другими заболеваниями могут понадобиться ультразвуковое исследование, компьютерная или магниторезонансная томография, электрокардиография, общий и биохимический анализ крови. Дифференциальная диагностика проводится с поражениями нервов грудного отдела спинного мозга, состояниями, сопровождающимися эзофагитом, релаксацией (чаще расслаблением левого купола) или параличом купола диафрагмы, синдромом Сейнта, стенокардией, инфарктом миокарда, новообразованиями пищевода.

Лечение грыжи пищевода

Лечение грыжи пищевода обычно начинается с консервативных мероприятий. Пациенту рекомендуется избегать ношения тесных ремней и поясов, спать с приподнятым головным концом, а при необходимости – нормализовать массу тела.

Пациентам с грыжей пищевода показано соблюдение щадящей диеты и режима дробного питания.

Медикаментозное лечение грыжи пищевода в первую очередь направлено на предотвращение развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В этих целях применяются ингибиторы протонной помпы в постепенно снижающейся дозе курсом до двух месяцев с последующим переводом пациента на антацидные препараты. По показаниям в схему лечения могут включаться прокинетики.

Консервативное лечение впервые обратившихся пациентов с грыжей пищевода, как правило, проводится стационаре, где тщательное обследование больного провести легче, чем в амбулаторных условиях. При развитии рецидива медикаментозная терапия начинается в амбулаторных условиях, а госпитализация показана только в случае неэффективности проводимого лечения.

При лечении грыжи пищевода на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) в первую очередь определяется и корректируется ведущая патология.

В случае развития тяжелых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, торпидного рефлюкс-эзофагита, не поддающегося консервативной терапии, пищевода Баррета пациентам показано хирургическое лечение.

Операция при грыже пищевода может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим доступом. Среди хирургических методов лечения наибольшее распространение получили оперативные вмешательства, которые направлены на ушивание грыжевых ворот и укрепление диафрагмально-эзофагеальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (гастропексия), ликвидацию гастроэзофагеального рефлюкса (фундопликация), восстановление острого угла Гиса.

После проведенного хирургического лечения грыжи пищевода рецидивы случаются крайне редко.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж пищевода являются сопутствующие патологии, которые способны стать причиной тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (например, хронические сердечно-сосудистые болезни в стадии декомпенсации).

Поскольку параэзофагеальные грыжи пищевода встречаются сравнительно редко, тактика лечения данной формы заболевания отработана меньше. В целом отдается предпочтение хирургическому лечению таких грыж (в первую очередь у пациентов молодого и среднего возраста). Лицам преклонного возраста, особенно при наличии осложнений, рекомендуется коррекция образа жизни (в частности, ограничение некоторых видов физической активности) и соблюдение диеты (исключение из рациона продуктов, способствующих развитию метеоризма) с целью уменьшения риска ущемления грыжи.

После курса лечения пациенту показано диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога с целью профилактики, своевременного выявления и коррекции рецидивов заболевания, а также предотвращения развития осложнений. Профилактическое обследование проводится амбулаторно не реже двух раз в год.

Трудоспособность пациентов с грыжей пищевода обычно ограничена. Больному следует избегать деятельности, связанной с чрезмерным физическим напряжением и наклонами туловища. Пациентам с грыжей пищевода, род деятельности которых связан с длительным пребыванием в сидячем положении, рекомендуется сменить работу.

Диета при грыже пищевода

Пациентам с грыжей пищевода показано соблюдение щадящей диеты и режима дробного питания. Последний прием пищи должен происходить не позднее, чем за 3 часа до отхода ко сну. Из рациона исключаются продукты, способные механически или физически раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, способствующие газообразованию, развитию запора (жирные, жареные, острые, копченые блюда, спиртные и газированные напитки, крепкий чай и кофе, молоко, капуста, горох, вареные яйца, виноград). В рацион следует включать достаточное количество клетчатки, нежирные сорта мяса и рыбы, печеные яблоки без кожуры. Пищу рекомендуется отваривать, тушить или запекать.

Возможные осложнения и последствия

Грыжа пищевода может осложняться развитием язв пищевода, пептической язвы желудка, пищеводного или желудочного кровотечения, перфорации пищевода, рубцового сужения пищевода, рефлюкс-эзофагита (катарального, эрозивного или язвенного), ущемления грыжевого мешка в грыжевых воротах, рефлекторной стенокардии (особенно у лиц преклонного возраста), рака пищевода.

Примерно в 35% случаев у пациентов с грыжей пищевода наблюдаются пароксизмальная тахикардия и экстрасистолия.

Сильные боли, которые возникают у части пациентов после приема пищи, могут становиться причиной появления отвращения к еде и, как следствие, снижения массы тела вплоть до истощения.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильно подобранном лечении прогноз для жизни благоприятный. После проведенного хирургического лечения грыжи пищевода рецидивы случаются крайне редко.

Профилактика

В целях предотвращения развития грыжи пищевода рекомендуется:

  • своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию данной патологии;
  • регулярные профилактические обследования лиц, относящихся к группе риска;
  • отказ от вредных привычек;
  • рациональное питание;
  • укрепление мышц передней брюшной стенки;
  • избегание чрезмерных физических нагрузок.

Видео с YouTube по теме статьи:


Источники:
http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/operacia_pri_paraezofagealnoi_grige.html
http://progryzhu.ru/bryushnoj-polosti/drugie-gryzhi-zhivota/paraezofagealnaya-gryzha.html
http://zavorota.ru/gryzhi/paraezofagealnaya.html
http://gastritunet.online/bolezni-pishhevoda/paraezofagealnaya-gryzha.html
http://moyagryzha.ru/gryzha-pishhevodnogo-otverstiya-diafragmy/paraezofagealnaya-gryzha-prichiny-klinicheskie-proyavleniya-i-lechenie
http://www.neboleem.net/gryzha-pishhevoda.php
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/postoperative-hernia

Ссылка на основную публикацию