Ущемленная грыжа
Ущемленная грыжа является опасным осложнением типично протекающей грыжи и в связи с частотой встречаемостью вынесена как отдельное нозологическое заболевание. В основе заболевания лежит защемление грыжевого мешка в грыжевых воротах со сдавливанием тканей и органов, которые расположены в нем. Наибольшую опасность представляет сдавление петли кишки, поскольку это вызывает явления странгуляционной кишечной непроходимости и некроз части кишечника.
В зависимости от локализации ущемленные грыжи бывают:
- паховые;
- бедренные;
- пупочные;
- белой линии живота;
- послеоперационные (вентральные);
- нетипичных областей (спигелиевой линии, внутренние);
- посттравматические, связанные с повреждением мышечного апоневроза (срединные, боковые).
По клиническим вариантам течения:
Возникает вследствие значительного и внезапного увеличения давления в брюшной полости. При этом в уже сформированный грыжевой мешок выходит большее количество различных структур (выраженное расширение грыжевых ворот). В момент возврата грыжи к первоначальному состоянию происходит ущемление.
Возникает в случае сдавления отводящего участка кишки. В проекции грыжи четко визуализируется переполненная приводящая кишка, которая сдавливает отводящий отдел непосредственно в грыжевых воротах.
Внутри грыжевого мешка находится только часть кишечной стенки, а не вся петля (участок, противоположный брыжейке).
В эту группу можно отнести крайне редкий вид ущемления – грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля).
В полости грыжевого мешка расположены сразу отводящая и приводящая петли. Часть кишки между ними находится за пределами грыжевого мешка (кишка формирует букву w). Больше всего поражается именно этот участок. При его некрозе возникают явление перитонита, непроходимости как таковой нет.
В зависимости от исхода:
- Неосложненная. В ходе операции требуется только устранение ущемления без дополнительных вмешательств.
- Осложненная. Грыжа связана с выраженным поражением органов и тканей в грыжевом мешке. В ходе операции, помимо пластики пахового канала, требуются другие мероприятия (резекция кишки с целью устранения непроходимости, накладывание анастомоза при выраженных некротических процессах в брюшной полости).
Тяжесть течения патологии напрямую зависит от длительности ущемления – чем больше времени с момента сдавления, тем тяжелее состояние больного.
Симптомы
Общими клиническими проявлениями для всех типов ущемлений являются:
- Боль разной интенсивности. Возникает в большинстве случаев остро, но при рихтеровском ущемлении может носить постепенный характер. Наблюдатся иррадиация по ходу грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования и некроза стенки кишки боль переходит в зону живота.
- Напряженное невправимое образование в месте ущемления. Локализация зависит от типа грыжевого выпячивания (паховая зона, бедро). Ткани над выпячиванием могут быть изменены (синюшность, отечность).
- Отсутствует симптом кашлевого толчка. Грыжевое образование не исчезает в горизонтальном положении. Это состояние связано с тем, что образование утрачивает связь с брюшной полостью и становится полностью изолированным (не зависит от изменения давления).
- Симптомы кишечной непроходимости. К основным из них относятся тошнота/рвота, запор, повышенная пневматизация кишечника, резкая боль в животе разной локализации. На рентгеновских снимках обнаруживаются уровни жидкости (классический признак).
- Признаки перитонита. Возникает в случае перфорации стенки кишки. Живот становится твердым, боль переходит в кинжальную. Общее состояние резко ухудшается.
- Дизурические расстройства возникают в случае локализации грыжи рядом с мочевым пузырем или мочеиспускательным каналом. Расстройства представлены частыми болезненными позывами и гематурией.
Длительное ущемление приводит к присоединению вторичной инфекции и возникновению флегмоны грыжевого мешка с характерными признаками воспаления.
Особенности ущемления при различных вариантах грыж (присутствуют все перечисленные ранее симптомы, но при каждом конкретном виде грыж имеется доминирующие проявления):
Болезненное образование в паховой области со всеми характерными симптомами грыж. Затруднения возникают при локализации грыжи в проекции пахового канала (косые грыжи). В данном случае сложность заключается в нахождении непосредственно самого образования, поскольку оно имеет малые размеры (обнаружение только пальпаторное в области латеральной паховой ямки). Главный симптом – болезненное выпячивание в паховой области.
Часто при оценке клинической картины возникают трудности в дифференциальной диагностике с паховой грыжей по причине схожести двух заболеваний. Зачастую выставить верный диагноз возможно только при помощи УЗИ. Главный симптом – болезненное выпячивание в паховой области с частичным переходом на бедро.
Главные симптомы: локальная болезненность в области пупка и прилегающих тканей, явления непроходимости (рихтеровское ущемление чаще) не ярко выраженные.
Белой линии живота
Один из самых редких вариантов. Чаще возникают ложные грыжи, связанные с ущемлением жировой клетчатки и без элементов классического грыжевого выпячивания (грыжевой мешок). Однако бывают и истинные грыжи со следующими признаками: явления непроходимости не ярко выраженные (рихтеровское ущемление), болезненное выпячивание по срединной линии живота.
Главные симптомы: выраженная клиника странгуляционной кишечной непроходимости (по каловому или эластическому типу),
резкая боль в месте ущемления.
Спигелиевой (полулунной) линии
Имеет характерную локализацию: возникает на отрезке между пупком и передней верхней осью подвздошной кости. Расположатся чаще подкожно и проявляется в большинстве случаев только локальной болезненностью.
Сдавление содержимого грыжевого мешка происходит внутри брюшной полости без каких либо внешних проявлений. Ущемление возможно в складках брюшины, у связки Трейца, в малом сальнике. Изначально возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, а при длительном отсутствии лечения возникает перитонит.
Особая форма – диафрагмальные грыжи, при которых содержимое проходит через слабые участки диафрагмы в грудную клетку. Может быть врожденной и приобретенной, истинной и ложной. Клиника представлена следующими симптомами: явления острой кишечной непроходимости, проявлениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (тахикардия, тахипное, затруднение дыхания, резкое снижение или повышение артериального давления).
Может иметь летальный исход.
Посттравматические повреждения выделены в отдельную нозологическую группу, поскольку ущемление может сопровождаться кровотечением, некрозом мышечной ткани (особая форма). Степень проявления тех или иных симптомов зависит от характера ущемления (каловое имеет более бурное течение, эластическое и рихтеровское – более сглаженное).
Клинические рекомендации
Рекомендации зависят от типа грыжевых образований, причин возникновения и клинической картины.
- Не допускается вправление любого образования самостоятельно.
- При пальпации врач ощупывает грыжу мягко, без излишней интенсивности. В некоторых случаях при осмотре возникает вариант мнимого вправления, которое относятся к крайне опасным состояниям.
- Необходимо подтверждение диагноза лабораторными и инструментальными исследованиями. Цель – выявление возможных признаков непроходимости и перфорации (лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг формулы, жидкость в брюшной полости, свободный газ под куполом диафрагмы).
- Показано экстренное оперативное лечение в течение 2-3 часов от момента ущемления.
- В случае ущемления без гангрены достаточно постановки катетеров (мочевой пузырь, желудок, периферическая вена).
- В случае наличия гангрены, помимо катетеров, показано обязательное введение антибиотиков и инфузионная терапия.
Лечение
Показано строго оперативное лечение. В таблице представлены основные критерии жизнеспособность ущемленного сегмента кишечника (в случае нежизнеспособности производят резекцию).
Розовый, блестящий. Допускается незначительная краснота и синюшность.
Темный (вплоть до черного) с единичными кровоподтеками.
Присутствует пульсация сосудов и может наблюдаться незначительный отек.
Тромбоз сосудов брыжейки.
Реакция после воздействия 15-минутного обертывания физиологическим раствором
Цвет приобретает нормальный розовый оттенок.
Цвет не меняется.
В случае с грыжей Литтре показано удаление дивертикула Меккеля вне зависимости от его жизнеспособности, поскольку он относится к рудиментарным органам. Для его удаления используют лигатурно-кисетный способ сшивания (по типу аппендэктомии).
В дооперационном периоде требуется стабилизация пациента (гемодинамика и сатурация). Чаще используют общий наркоз, поскольку при возникновении риска поражения кишечника местная анестезия недопустима.
Главные цели операции:
- удаление грыжи и всех ее компонентов;
- разущемление внутренних органов;
- пластическое закрытие дефекта с целью недопущения рецидивов.
Некоторые моменты в оперативных тактиках для разного типа грыж представлены в таблице.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку на 2 см выше и параллельно пупартововой связке. Далее рассекают апоневроз наружной косой мышцы с захватом внутреннего пахового кольца. Грыжевой мешок отделяют от прилегающих структур, иссекают и ушивают. Фиксируют переднюю или заднюю стенку пахового канала сеткой и делают пластику.
Крайне редко при этих грыжах возникает ущемление кишки (по показаниям производят резекцию участка кишки или сальника). При этом требуется рассечение задней стенки пахового канала и пересечения мышечных структур. Это обеспечивает доступ к кишечнику. При невозможности выполнения операции через данный разрез проводят стандартную срединную лапаротомию. После удаления участка пораженной кишки накладывают анастомоз кишка в кишку или выводят стому наружу и послойно ушивают рану.
В ходе операции разрез идет строго в медиальную сторону.
Иногда используют бедренные, а не паховые доступы к грыжевому образованию. Используется только метод Басини в качестве пластики.
Ущемление кишки возникает крайне редко, для его ликвидации используют способ резекции по Руджи – Парлавеччио. Их пахового доступа делают разрез, переходящий на бедро, далее вскрывают бедренный канал, ущемленные органы погружают в брюшную полость, а грыжу удаляют с пластикой пахового канала.
Оперативный доступ включает два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Рассекают послойно ткани, включая апоневротическое кольцо вокруг пупка по обе стороны. Далее производят вскрытие грыжевого мешка несколько сбоку. Оценивают жизнеспособность ущемленного отдела кишки, при необходимости проводят резекцию и накладывают анастомоз конец в конец. Рану послойно ушивают с пластикой передней брюшной стенки.
Иногда выполняется операция Грекова (удаление грыжи единым блоком с ущемленным кольцом). При этом кишка пересекается в отводящем и приводящем отделе (отсекается ущемленная часть) и накладывается анастомоз.
Грыжевой мешок вскрывают, проверяют жизнеспособность ущемленных тканей и погружают в брюшную полость, а грыжу иссекают. Пластику делают редко, достаточно простого ушивания передней брюшной стенки.
Окаймляющий разрез проводится в зоне грыжевого выпячивания. Далее при необходимости рассекают ущемленное кольцо и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Иногда не удаляется грыжевой мешок целиком, а ушиваются входные ворота с целью предотвращения рецидивов. Пластику кожи допустимо делать разными методами в зависимости от показаний.
Классическая оперативная техника с единственным отличием в увеличении количества доступов.
Показано проведение лапароскопии или срединной лапаротомии. Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется конкретной ситуацией. В большинстве случаев дефекты просто ушиваются или закрываются трансплантатами.
В послеоперационном периоде показаны:
- антибиотикотерапия – с профилактической целью;
- инфузионная терапия – с учетом суточной потери жидкости;
- субстратные антиоксиданты и антигипоксанты – с целью недопущения ишемических процессов в кишке;
- тромболитики – с целью профилактики тромбов;
- блокаторы протонной помпы – с целью профилактики язв.
Пациент некоторое время находится на энтеральном питании.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Виды ущемленных грыж живота и их проявления
Грыжа – это заболевание, сопровождающееся выпячиванием частей органов за пределы анатомического положения. Код МКБ: К40-К46. Вентральный грыжевой мешок образуется в брюшной полости (вентрум – полость лат.). Одним из осложнений грыжи является сдавливание частей внутренних органов, вследствие которого пережатые ткани страдают от нарушения кровообращения, происходит частичное отмирание эпителия, что взывает сильный воспалительный процесс. Для своевременного лечения при защемлении грыжи живота важно вовремя распознать симптомы осложнения.
Как происходит защемление
В брюшной области есть анатомически слабые места, через которые по различным причинам могут выпячиваться внутренние органы. Чаще всего патология возникает в районе пупочного кольца, области паха, просвете белой линии живота, анатомические отверстия диафрагмы.
В зависимости от места расположения выпячивания, в грыжевые ворота, а именно так называют отверстие в мышцах, могут попадать подвижные органы брюшной полости: петли кишечника, часть желудка, большой сальник.
Грозным осложнением заболевания является ущемление внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке. В зоне сжатия образуется воспалительный очаг, переходящий в гангрену, которая распространяется по всей брюшной полости.
Где может случиться сдавливание
Защемление органов может произойти в любом месте живота, где образовалось выпячивание. К наиболее слабым местам стенки брюшины принадлежат:
- Кольцо в связках в области пупка.
- Белая линия живота – вертикальная линия, проходящая точно посередине: от солнечного сплетения до лобка.
- Паховый канал с левой и правой стороны.
- Патологические образования – бедренные каналы.
- Рубцы после операционного вмешательства.
Наиболее часто диагностируется ущемление в области паха, пупка, бедренной ямки. Реже встречается сдавливание при грыжах белой линии живота и в области послеоперационных швов.
Строение грыжи 
Каждая грыжа имеет одинаковое строение. Выпячивание состоит из следующих частей:
- Мешок – участок кожи и внутренней фасции живота, окружающий органы, подвергшиеся выпячиванию.
- Ворота – отверстие между связками и мышцами, в которые продавливаются части внутренних органов.
- Содержимое – петли кишечника, сальник, желудок.
Внешне грыжа напоминает округлое образование, которое может иметь незначительный или достаточно крупный размер. В состоянии покоя выпячивание может скрываться из поля зрения, объем образования увеличивается при физических нагрузках, в положении стоя, при беге и ходьбе.
Ущемление может произойти независимо от месторасположения и размера выпячивания. Осложнение может случиться в любой момент, поэтому грыжу в медицинской практике называют миной замедленного действия.
Виды патологии
Клиническая картина заболевания зависит от вида ущемления и того, какой орган пострадал вследствие сдавливания. Классифицируются ущемления по месту расположения (внутренние, внешние), характеру и степени сдавливания (ретроградное, пристеночное, грыжа Литтре), органам, попавшим в грыжевые ворота (часто попадающие органы, редкие виды сдавливания). Компрессия может носить первичный и вторичный характер.
По механизму развития встречается ущемление эластичного и калового характера.
Эластичное
При наличии выпячивания внезапное сдавливание органов может произойти под влиянием нагрузок на область брюшины, при поднятии тяжести, во время сильного кашля, чихания и других видах нагрузок. Следствием напряжения мышц является резкое расширение грыжевых ворот, что провоцирует выход значительной части внутреннего органа в брюшную полость. При этом защемленный участок не вправляется, так как ворота закрываются и их содержимое оказывается изолированным. Все это сопровождается сильной болью и мышечным спазмом.
Каловое
Механизм калового ущемления отличается тем, что здесь причинами сдавливания являются не физическое напряжение мышц брюшины, а постепенное скопление каловых масс в петлях кишечника, попавших в грыжевой мешок. Чаще всего этот вид защемления встречается у пожилых пациентов и людей с нарушенной перистальтикой желудка.
По характеру сдавливания выделяют:
Ретроградное
Характеризуется нарушением кровообращения в участке петли кишечника, которая располагается не в грыжевом мешке, а внутри брюшной полости. Во время неотложной операции хирург осматривает содержимое грыжевого мешка и обнаруживает, что ущемленный конец кишечника оказывается вполне жизнеспособным. Тем временем, поврежденная петля кишечника погружается глубоко в брюшную полость.
Пристеночное
Особенностью является не полное попадание петли кишечника в грыжевые ворота, а сдавливание ее определенной части. Кишечная непроходимость не возникает, но существует большой риск отмирания одной из стенок кишки.
Грыжа Литтре
Такой вид компрессии очень схож с пристеночным сдавливанием, с той разницей что здесь симптомы развиваются гораздо быстрее. Некроз и другие осложнения могут возникать в течение первого часа сдавливания.
Независимо от видов сжатия, симптомы патологии имеют схожий характер. Защемление сопровождается сильной болью, невозможностью самостоятельного вправления выпячивания и диспепсическими нарушениями со стороны работы пищеварительной системы.
Общие признаки защемления грыжи живота
При сжатии органа происходит нарушение кровообращения, что влечет за собой развитие многих негативных симптомов. Признаки патологии можно условно разделить на ранние и поздние проявления болезни.
Ранние симптомы
Сразу после сдавливания органа человек испытывает резкую боль, часто развивается болевой шок. Интенсивность симптомов зависит от того, какой орган подвергся компрессии. При защемлении большого сальника, клинические проявления могут быть слабыми, пациент испытывает ноющую, схваткообразную боль.
Если сжатию поддаются петли кишечника, процесс может сопровождаться следующими проявлениями:
- Резкая интенсивная боль приступообразного характера.
- Многократная рвота, не приносящая облегчения.
- Сильное вздутие живота, отсутствие отхождения газов.
- Снижение, переходящее в полное отсутствие перистальтики кишечника.
- Тошнота, длительная икота, отрыжка, изжога.
По внешним признакам для защемления характерно покраснение кожных покровов, повышение температуры в области выпячивания, плотность грыжи и ее болезненность. Важным симптомом, по которому можно диагностировать сдавливание, является отсутствие симптома на кашлевого толчка.
Поздние признаки
При отсутствии необходимой медицинской помощи, ущемленная вентральная грыжа может сопровождаться такими проявлениями:
- Гиперемия кожи – локальный приток крови к пораженному участку.
- Сильное повышение температуры.
- Скопление экссудата в месте сдавливания.
- Слабость, апатия, хроническая усталость.
Часто у пациентов наблюдается гнойное поражение (флегмона) грыжевого мешка, который также может ущемляться с последующим расплавлением стенки петли кишечника.
Ущемление внутренних грыж
Внутренние выпячивания встречаются редко, диагностируются случайно, при осмотре других внутренних органов. Образовывается патология из-за слабости естественных отверстий диафрагмы. Проявления патологии следующие:
- Незначительная болезненность при пальпации пораженного участка.
- Нарушение дыхания.
- Смещение сердца противоположно от стороны защемления.
- Наличие перистальтического шума в нижнем отделе грудной клетки.
Тяжело диагностировать защемление грыжи диафрагмы. Этот вид патологии нередко обнаруживают при ее значительном осложнении, так как признаки заболевания схожи с симптомами нарушения работы сердца, болезни легких, функции желудка.
Симптомы ущемления паховой грыжи
Ущемление паховой грыжи часто диагностируется при выпячивании в области пахового кольца. При эластичном защемлении появляются такие признаки:
- острая боль;
- невозможность самостоятельного вправления;
- общее ухудшение самочувствия.
При каловом сдавливании у больного наблюдаются следующие симптомы:
- развитие тошноты, рвоты;
- отсутствие стула;
- метеоризм.
При ущемлении правосторонней паховой грыже необходим дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.
Признаки сдавливания пупочной грыжи
Патология чаще встречается у младенцев. Грыжевое образование в районе пупка может не беспокоить ребенка длительное время, но при развитии защемления симптомы имеют ярко выраженный характер. К ним относятся:
- интенсивная схваткообразная боль в месте сдавливания;
- сбой в работе органов желудочно-кишечного тракта;
- тошнота, рвота;
- запоры;
- кишечная непроходимость;
- присутствие крови в каловых массах;
- невозможность самостоятельного вправления выпячивания.
Часто присоединяется повышение температуры тела, признаки интоксикации, слабость.
Проявления защемления бедренной грыжи
Сдавливание грыжевого содержимого при бедренном выпячивании сопровождается такими признаками:
- покалывающие, схваткообразные боли, усиливающиеся при физической нагрузке;
- ощущение давления в области паха;
- метеоризм, тошнота, рвота;
- отек и покраснение тканей в области выпячивания;
- запоры, острая кишечная непроходимость.
При развитии осложнений, таких как некроз и перитонит, могут отмечается резкое повышение температуры тела, общая слабость, резкое падение артериального давления, спутанное сознание, остановка дыхания и сердца.
Защемление грыжи белой линии живота
При таком виде грыжи кишечная непроходимость встречается редко. Главными признаками компрессии органов при таких грыжах являются:
- болевой синдром;
- бледность пациента;
- общее ухудшение самочувствия;
- тошнота, рвота;
- лихорадка;
- вздутие живота.
Нередко у больного возникает шоковое состояние, возникающее на фоне сильного болевого синдрома, понижения кровяного давления, учащенного сердечного ритма.
Симптомы компрессии послеоперационных грыж
Послеоперационные грыжи возникают в местах рубцов, образовавшихся после оперативного лечения. Осложнением болезни является сдавливание внутренних органов грыжевыми воротами. Клиника ущемления грыж после операции включает следующие симптомы:
- внезапно развивающаяся боль;
- повышенное потоотделение;
- тахикардия;
- тошнота, рвота;
- отек и покраснение пораженных тканей;
- нарушение пищеварения;
- вздутие живота с невозможностью отхождения газов;
- местное или общее повышение температуры тела.
Независимо от видов сдавливания при возникновении вышеописанных признаков следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
Осложнения патологии
При развитии патологии риск возникновения осложнений достаточно велик. Тяжелые последствия могут появиться, если больной обратился за медицинской помощью слишком поздно. Наиболее распространенными осложнениями являются:
- Некроз тканей.
- Перитонит.
- Флегмона грыжевого мешка.
Некроз
При эластичном виде патологии очень быстро происходит некроз – отмирание тканей вследствие нарушения в них тока крови и лимфы. Вначале поражается слизистый слой органа, подслизистые ткани, затем процесс отмирания распространяется на мышечный и серозный слой.
Перитонит
Грозное осложнение, встречающееся при всех видах ущемлений. При развитии патологии состояние больного резко ухудшается, нарушается функционирование всех органов и систем. Наблюдаются признаки интоксикации – слабость, тошнота, рвота, повышение температуры, апатия. Во многих случаях спасти больного не удается даже в условиях стационара.
Флегмона
Вследствие некроза кишки, попавшей в грыжевые ворота, развивается сильнейший воспалительный процесс, который со временем поражает все окружные ткани, переходит на органы брюшины. Флегмона развивается как при эластическом, так и каловом виде патологии.
Диагностика
Диагностика осложнения не составляет большого труда. Защемление легко обнаруживается методом пальпации. При визуальном осмотре больного врач обращает внимание на следующие признаки:
- Твердость грыжевого выпячивания, болезненность образования.
- Грыжа не исчезает при смене положения тела пациента.
- Отрицательный симптом кашлевого толчка.
- Перистальтика не прослушивается.
Среди инструментальных методов применяют обзорную рентгенографию, реже ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.
После постановки диагноза врач принимает решение о срочности проведения хирургического вмешательства и других необходимых манипуляциях для нормализации состояния больного.
Особенности операционного лечения
Хирургическое вмешательство при ущемлении органа проводится в экстренном порядке и заключается в следующем:
- Ликвидация ущемления и высвобождение органа способом рассечения тканей в области грыжевых ворот.
- Обследование пораженного органа, принятие решения о его иссечении в случае необходимости.
- Резекция (удаление) тканей, подвергшихся некрозу.
- Вправление органа в брюшную полость.
- Пластика грыжевых ворот.
После операции больной проходит реабилитационный период, который заключается в приеме медикаментозных средств для исключения инфицирования тканей, соблюдении диеты (правильного питания), ношении специального бандажа.
При своевременном лечении и соблюдении профилактических мер, прогноз на выздоровление благоприятный. Рецидивы заболевания отмечаются редко и больной скоро возвращается к нормальной жизнедеятельности.
Почему возникает и как проявляется ущемлённая грыжа?
Ущемленная грыжа – состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.
Причины
Причины образования грыжи:
- тяжелый физический труд;
- поднятие тяжестей;
- резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
- резкое снижение массы тела;
- нерациональное питание;
- ожирение;
- низкая двигательная активность.
Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.
Симптомы
Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):
- Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
- Невозможность вправить грыжевой мешок.
- Напряжение и болезненность.
- Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
- Падение артериального давления.
- Беспокойство.
- Тахикардия (частый пульс).
- Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
- Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
- Вздутие живота.
- Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
- Рвота.
- Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
- Лихорадка.
При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:
- резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
- рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
- обложенность и сухость языка;
- одышка;
- вздутие живота;
- холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).
Диагностика
При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:
- Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
- Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи – отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
- Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
- КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
- Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
- УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
- Эндоскопическое исследование кишечника.
Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.
Классификация
Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.
Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.
Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.
Первичное и вторичное ущемление
Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.
Анатомическое расположение
Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.
По органу ущемленному в грыжевых воротах
Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).
Характер ущемления
В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:
- антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
- ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
- пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).
Степень сдавления выпавшего органа
Ущемление бывает полным и неполным. В последнем случае функции органа сохраняются.
Ущемленная бедренная грыжа
При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется. При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность. Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.
Защемление грыжи позвоночника
Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:
- сильная боль по ходу позвоночника;
- кривошея (при поражении шейного отдела);
- боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
- мышечный спазм;
- затруднение глотания;
- ограничение подвижности;
- дисфункция органов малого таза.
Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.
Лечение
Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма – редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.
- хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
- гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
- полноценное питание;
- ограничение физической активности;
- ношение эластического бандажа для фиксации органов.
Категорически запрещено
При ущемленной грыже запрещается:
- самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
- вправлять грыжевой мешок;
- принимать слабительные средства;
- заниматься самолечением;
- напрягать мышцы брюшного пресса.
Оперативное вмешательство
Цель операции – освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:
- устранение симптомов;
- восстановление нормального расположения органов;
- укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
- предупреждение осложнений и рецидивов.
При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:
- Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики – большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
- Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
- Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
- Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.
Прогноз
При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.
После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.
Профилактика
Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:
- отказ от тяжелого физического труда и занятий тяжелой атлетикой;
- укрепление мышц спины и живота;
- повышение двигательной активности;
- поддержание оптимальной массы тела;
- предупреждение травм позвоночника и живота;
- своевременное лечение респираторной патологии с сильным кашлем (бронхитов, пневмонии, туберкулеза, коклюша, ларинготрахеита);
- нормализация стула;
- правильное питание (обогащение меню фруктами и овощами, дробный прием пищи, ограничение потребления сладостей и жирной пищи);
- своевременное обращение к врачу.
Ущемление грыжи: виды патологии, причины, симптомы, оперативное лечение
Абдоминальные грыжи (грыжи живота), если во время от них не избавиться, могут спровоцировать серьезные осложнения, самое опасное из которых – ущемленная грыжа. Что это такое? Основной толчок к данному состоянию – резкое повышение внутрибрюшного давления в результате одномоментного чрезмерного физического усилия. Сильное напряжение брюшной стенки способствует расширению грыжевых ворот, в которые выпадают органы. После прекращения нагрузки отверстие в брюшине сокращается и сжимает их.
Для врача подобный диагноз означает критическое состояние, которое требует немедленной операции.
Экстренные меры принимают, т. к. грыжевые ворота пережимают органы в полости грыжи, и к ним прекращается доступ питательных веществ и кислорода, что приводит к быстрой гибели тканей. Некротические вещества (некроз – омертвление) стремительно поступают в общий кровоток и вызывают сильную интоксикацию организма.
Практически всегда ущемление грыжи происходит внезапно:
- человек чувствует неожиданный приступ невыносимой боли, которая не проходит даже после расслабления;
- грыжевое выпячивание напряжено и не поддается вправлению;
- общее состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, учащается пульс.
В течение 7–8 часов наступают первые симптомы, свидетельствующие о развитии некроза в ущемленных тканях.
Промедление с обращением к хирургу и попытка самостоятельного лечения могут закончиться летальным исходом.
Радует, что современные методы оперативного лечения ущемленной грыжи позволяют проводить вмешательство малоинвазивным способом. Метод лапароскопии значительно сокращает период восстановления, снижает риск развития послеоперационной инфекции и не оставляет порочных рубцов на теле. Операции по удалению вторичной ущемленной грыжи обычно проходят без осложнений.
Первичное и вторичное ущемление
В оперативной практике ущемленная грыжа – четвертая по своей частоте патология. Она может быть первичной и вторичной.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Первичное ущемление | Вторичное ущемление | |||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Спровоцировать ущемление грыжи могут | Предрасполагающие причины, создающие благоприятные условия для внезапного ущемления | |||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Наружные | |||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Внутренние |
2. По органу, ущемленному в грыжевых воротах(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного. СимптомыОсновной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота. Ущемленная грыжа в зависимости от анатомического расположения может вызывать боли, отдающие в паховую область, бедро, переднюю брюшную стенку, центр или одну из сторон живота. Резко возникшая в момент ущемления боль не стихает и в состоянии покоя. Интенсивность болей нарастает, пока процесс омертвения тканей не коснется нервных окончаний. Затем они постепенно стихают, сменяясь сильным беспокойством и нервозностью.
Лечение патологииБольного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного. Появление признаков ущемления грыжи – сигнал к немедленному вызову скорой помощи. До приезда бригады больному следует лечь на спину, подложив под таз небольшую подушку. При нестерпимо сильных болях можно приложить пузырь со льдом. Больше никаких действий предпринимать нельзя.
Категорически запрещается пытаться самостоятельно вправить грыжу при ущемлении! Своими действиями вы можете спровоцировать:
Особенности операции при ущемленной грыжеЕсли пациент страдает тяжелым заболеванием сердца или недавно перенес инфаркт – вызывают кардиолога, и проводят операцию с его участием. Подготовительные мероприятия выполняют в ускоренном темпе, т. к. каждая минута промедления увеличивает риск развития некроза тканей. Основные задачи хирурга во время операции:
Применение защитной сетки при пластике грыжевых ворот Виды операцийТрадиционный операционный доступПроцедуру проводят под местной, спинальной или общей анестезией. (если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
|