Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж.

Вопрос 1: Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

-Общие факторы: предрасполагающие и производственные

-Местные факторы (особенности анатомического строения области).

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки.

Строение грыжи:

-грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник);

-грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно;

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од­ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю­шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возни­кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се­розного покрова.

Профилактика

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Во время беременности важно правильно питаться, избегать запоров, простудных заболеваний (кашель), дозировано заниматься физкультурой. Женщинам после родов необходимо носить эластический бандаж, заниматься фитнесом, также способствует повышению мышечного тонуса и улучшению кровообращения мышц и апоневрозов массаж передней брюшной стенки.

У новорожденных для профилактики образования пупочных грыж очень важна правильная перевязка пуповины и тщательный уход за пупком в первые дни после родов. Необходимо правильно кормить ребенка, избегать переедания и запоров. Грудных детей следует 3-4 раза в сутки класть на живот, поскольку это укрепляет мышцы брюшного пресса. Необходимо избегать тугого пеленания грудного ребенка, раннего вертикального положения, либо частого подбрасывания его вверх.

Лицам, перенесшим полостную операцию на органах брюшной полости, следует соблюдать следующие рекомендации: в течение 2 месяцев после вмешательства носите эластичный бандаж, не поднимайте тяжести более 8-10 килограммов, не перенапрягайтесь, не «качайте» в этот период мышцы брюшного пресса, избегайте резких наклонов или поворотов туловища в сторону.

Наиболее весомой мерой профилактики грыж является занятие спортом. Очень важно рационально сочетать физические нагрузки и отдых. Следует следить за массой тела, избегая ожирения, либо быстрого похудания. Избегать поднятия больших тяжестей, сильного перенапряжения, чрезмерных физических перегрузок, а также травм передней брюшной стенки. Следует лечить заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, простудные болезни, сопровождающиеся кашлем, запоры, нарушение мочеиспускания вследствие урологических заболеваний…).

Грыжи

Грыжа – заболевание, характеризующееся выходом органов и тканей из полости, в которой они располагаются, через патологические отверстия с сохранением целостности кожи. Предрасполагающими факторами являются наследственность, ожирение, недостаточное питание, беременность, истончение соединительной ткани в старости и другие причины. Единственным эффективным методом лечения грыж является хирургическая операция – герниопластика.

Грыжа – заболевание, характеризующееся выходом органов и тканей из полости, в которой они располагаются, через патологические отверстия с сохранением целостности кожи. Предрасполагающими факторами являются наследственность, ожирение, недостаточное питание, беременность, истончение соединительной ткани в старости и другие причины. Единственным эффективным методом лечения грыж является хирургическая операция – герниопластика.

Особенности болезни в детском возрасте

Паховая грыжа в детском возрасте более распространена среди мальчиков. Чаще она врожденная, реже приобретенная.

Ее главная причина – наличие влагалищного отростка брюшины, который через паховый канал в виде тяжа спускается в мошонку вместе с яичком и его канатиком. Этот отросток в норме должен зарастать сразу или через 2–3 месяца после рождения. Если этого не происходит, брюшная полость сообщается с просветом влагалищного отростка, и внутренние органы смещаются туда. Это может появляться как сразу, так и через несколько месяцев после рождения.

Врожденные паховые выпячивания у детей лечат исключительно хирургически. Операцию можно делать в любом возрасте: от рождения до 18 лет. Когда именно проводят операцию – зависит от размеров выпячивания, вероятности его самостоятельного исчезновения, возможности формирования осложнений (ущемления, сдавления яичка). Рекомендуемый срок наблюдения за ребенком с паховой грыжей – 6–12 месяцев. Если она не проходит до 3-х летнего возраста ребенка – операция обязательна, независимо от размеров выпячивания.



Паховая грыжа в детском возрасте более распространена среди мальчиков. Чаще она врожденная, реже приобретенная.

2. Классификация межпозвоночных грыж

Существует классификация грыж трёх видов: по размеру (от 3 до 18 милиметров), по виду тканей, которые составляют грыжу (пульпозная, хрящевая и костная), и по направлению выхода грыжи по отношению к центру тела позвонка (передняя, задняя, боковая).

1) Классификация по размеру межпозвоночной грыжи: выпячивание диска или протрузия (1 – 3 мм), которая осложняется выпаденим диска или пролапс (3 – 6 мм), а последняя переходит в грыжу (6 – 15 мм). Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска называется пролапсом и отличается от физиологической протрузии тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 6 миллиметров. Полное разрушение хряща или его разламывание по диаметру приводит к возникновению хрящевой или пульпозной грыжи размером 6 – 15 миллиметров. Возникает сильное выпячивание фиброзного кольца, что приводит к сужению позвоночного канала, сдавливается спинной мозг. Самым грозным осложнением дегенеративных изменений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании). Выпячивание диска проявляет себя клинически, если оно превышает 3 миллиметра. Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже — оссификацией части диска.

2) Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой мешок: пульпозная грыжа (включает в себя и грыжу Шморля), хрящевая и костная (остеофиты).

Первым этапом в развитии грыжи диска после 4 лет болезни является патологическое состояние, при котором фрагменты пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий исключительно из пульпозного вещества, выпадает в позвоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пластинки, возникающей (как правило) при переносе тяжестей более 30 килограммов. Смотрите рисунок 115 – 1. В 84 % у пациентов образуются пульпозные грыжи. Если целостность наружного кольца межпозвоночного диска сохранена, то грыжа пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. Исключение составляют грыжи, направленные внутрь тела соседнего для диска позвонка (грыжи Шморля). Смотрите рисунок 115 – 2.

Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при котором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща. Эта патология является осложнением травмы позвоночника с последующим вирусным разрушением эластической структуры хряща. После 7 – 10 лет непрерывного воспалительного процесса (чаще вирусной этиологии) межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела. Куски фрагментов диска, расположенных по его краю, выдавливаются наружу с образованием хрящевых грыж. Смотрите рисунок 115 – 3. У пациентов возникают хрящевые грыжи в 15 % случаев, а хрящевые грыжи во много раз хуже лечатся (вправляются) методами мануальной терапии, чем пульпозные.

Рисунок 115 – 1. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска.

Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок.

Рисунок 115 – 2. Грыжа Шморля.

Рисунок 115 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска.

Рисунок 115 – 4. Спондилёзный остеофит (грыжа костная).

Третий этап. После дегенеративных изменений в составе хрящевой ткани, начинается процесс ухудшения обмена веществ в костной ткани тела позвонка (спондилёз) после 15 – 20 лет болезни. Спондилёз – это заболевание, вызванное остеопорозом (размягчением костной ткани тел позвонков). При патологически выраженном спондилёзе возникает сдавливание корешков нервов и спинного мозга костными усами тела позвонка (остеофитами). Спондилёз определяется на рентгенограмме выраженной талией тела позвонков, когда верхняя и нижняя круговая площадка тела позвонка выступает во все стороны по кругу до 5 – 10 миллиметров. Очень редко костные остеофиты (костные усы) достигают размеров больше 7 миллиметров, сдавливают корешок нерва, сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или (чаще всего) его нижний отдел в виде конского хвоста, что проявляется сильными болями в позвоночнике и ногах. Эту патологическую формы разрастания краевых остеофитов можно расценивать как костную грыжу. Смотрите рисунок 115 – 4. В 1 % случаев у пожилых пациентов (70 – 90 лет) возникает костная грыжа и компрессия нервов или спинного мозга крупными краевыми остеофитами, а при этой патологии мануальная терапия противопоказана, так как абсолютно неэффективна. При этой патологии эффективно только оперативное лечение.

3) Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи по отношению к центру тела позвонка: передняя, задняя, левосторонняя, правосторонняя, форамиальная (выход грыжи в место расположения отверстия, из которого выходят корешки нерва), медианная (когда круглый хрящ диска расколот точно по радиусу, выходные ворота пульпозной грыжи направлены от центра круговой площадки тела позвонка к переферии). Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделяются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными). Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными.

1) Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию и кровоснабжение конечностей (рук, ног) и внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника). Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры (5-15 мм), нередко растягивают заднюю продольную связку, изредка могут проникать в субарахноидальное пространство. При этом грыжа окутывается твердой мозговой оболочкой, и образовывает грыжевой дуральный мешок. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном отделе и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга – конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки). В зависимости от величины грыжи (5 или 15 миллиметров) все задние грыжи вызывают разной степени выраженности сосудистые заболевания спинного мозга. Артерии располагаются на поверхности спинного мозга в передней и задней борозде (funiculus anterior et posterior), которые проходят сверху вниз по телу спинного мозга. Сужение (стеноз) и полное закрытие (окклюзия) артерий, снабжающих кровью спинной мозг, может произойти по причине атеросклероза сосуда и гипертонии, лейкоза и инфекции артерии (сифилис), опухоли и травмы артерии, но всех чаще – это происходит при возникновении приобретённой грыжа диска. Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) – этот синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения нижнего отдела спинного мозга – конского хвоста. Самой частой причиной возникновения синдрома служит приобретённая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника, а реже врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (опухоль, склероз и сужение просвета ахондроплазия, болезнь Педжета). Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу. От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Каудогенная хромота возникает чаще всего у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, который хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то хирургическое лечение (декомпрессивная ламинэктомия) приводит обычно к выздоровлению. Тем не менее подавляющая часть больных сосудистыми патологиями спинного мозга, как правило, ошибочно, длительно и безуспешно лечится от радикулита, остеохондроза и даже от облитерирующего эндартериита ног. Если происходит полная закупорка сосуда, кровоснабжающего какой-то участок спинного мозга, то возникает гибель клеток и полная потеря функции этого участка мозгового вещества. В этом неблагоприятном случае уже поздно делать операцию по удалению грыжи диска, поздно лечиться у мануального терапевта с целью вправления грыжи, не поможет лечение физиотерапевта и иглотерапевта. Решающее значение в ранней диагностике полной окклюзии артерии – клиника в виде параличей конечностей, ЯМРТ или компьютерная томография позвоночника, обнаруживающая компрессию спинного мозга и расположенных вдоль него артерий на нескольких уровнях.

2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (фораминальные, форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» – «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 4 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.

3) Специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, под воздействием микротравматизации. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна. Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический остеохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более 5 месяцев тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, заполненная пульпозным веществом. Поэтому, тела позвонков, пораженные грыжей Шморля, могут разрушаться и деформируются от незначительных усилий. Грыжи Шморля формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана — May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника.

Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после значительной травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм).

Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза.

В-третьих, грыжи Шморля снижают толщину межпозвоночного диска в 3-5 раз по причине того, что пульпозное вещество покидает центр диска и «уходит» внутрь тела позвонка. Диск полностью теряет свою эластичность и амортизационную способность. По этой причине грыжи Шморля усиливают во много раз компрессию тканей хрящевой ткани по периметру межпозвоночного диска. Отсутствие эластичности диска повышает уровень их травматизации, и на этом фоне возникают хронические остеохондрозы.

4) Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела. Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 4% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе – 31%, в поясничном отделе – 65%. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками (С.0 – С.3), поэтому там никогда грыжевого выпячивания не бывает.

а. В шейном отделе позвоночника (С.4 – Th.1) грыжи возникают очень редко (в 4 % случаев). Однако, если грыжа все-таки возникла в нижних отделах шеи, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии. Может возникнуть редкий симптом в виде потери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При грыжах в шейном отделе позвоночника может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемых патологий с возрастом увеличивается. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями тактильной чувствительности на больших поверхностях кожи руки.

б. При грыжах грудного отдела позвоночника возникают сильные боли в сердечной мышце. Таким больным ставят ошибочный диагноз инфаркта, ишемической болезни сердца и так далее. Однако ЭКГ и другие обследования сердца никакой патологии не выявляют. Пациент жалуется на боли в сердце, а врачи после долгого обследования ставят диагноз: «Здоров». Часто при грыжах грудного отдела позвоночника возникает клиника множественных миозитов и межреберных невралгий. Глубокий вдох увеличивает расстояние между грудными позвонками, и при наличии воспалительного процесса в диске возникает боль. Этот симптом говорит о наличии остеохондроза (а не радикулита) в грудном отделе позвоночника.

в. При грыжах поясничного отдела позвоночника возникает не поддающийся медикаментозному лечению запор, после зажатия грыжей n. pudentus у женщин внезапно возникает стойкая и длительная фригидность, а у мужчин – не поддающаяся никакому лечению (кроме мануальной терапии) импотенция. При наличии мелких грыж в L.3 – L.4 возникают парестезии в виде чувства сильного жжения в области пятки или подошвы. Очень частым симптомом грыжи в поясничном отделе позвоночника является учащённое мочеиспускание. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями проводимости нервных импульсов по нервам, что приводит к стойким парезам и параличам некоторых групп мышц ног.

Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны – они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Боковые

Эти грыжи формируются по ходу спигелиевой линии и от прямых мышц живота. Их сложно дифференцировать. Нередко пациент впервые попадает к врачу уже с ущемлением образования.

Пусковым моментом всегда является повышение внутрибрюшного давления.

Грыжи живота. Определение понятия. Элементы грыжи живота. Классификация грыж по происхождению, локализации, течению. Топография пахового канала.

Грыжа – это выхождение органа или его части через ослабленный отдел мышц брюшной стенки. Эта слабость может быть врожденной или возникнуть в течение жизни (подъем тяжестей, запоры, кашель и проч.) Чаще всего встречаются пупочные, паховые, бедренные и послеоперационные грыжи.

В области грыжи определяется выпячивание, которое может содержать жир или петлю кишки. При натуживании это выпячивание увеличивается.

Определяют такие элементы как “грыжевые ворота”, “грыжевой мешок”, состоящий из шейки, тела и верхушки и “грыжевое содержимое”.

Грыжевые ворота представляют собой врожденное или приобретенное отверстие, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание грыжи. Грыжевые ворота ограничивают, так называемый, грыжевой дефект. Грыжевые ворота могут иметь размер в диаметре от нескольких сантиметров при грыжах белой линии живота или пупочных грыжах и до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах (расхождениях) прямых мышц живота.

Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, треугольной, щелевидной или неопределенной. В некоторых случаях грыжа может не иметь грыжевых ворот. Это характерно для, так называемых, невропатических грыж, когда вследствие денервации (потери функции нервных волокон) на большом протяжении брюшной стенки атрофируется или теряет тонус мышечный слой и полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда в этом месте начинает выпячиваться часть брюшной стенки. Такая патология может возникнуть, например, вследствие операционной травмы.

Грыжевой мешок представляет собой часть брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. Брюшина – тонкая серозная оболочка, покрывающая брюшную полость (париетальная брюшина) и внутренние органы (висцеральная брюшина). Под воздействием внутрибрюшного давления брюшина начинает постепенно растягиваться и проникает в грыжевые ворота, образовав, таким образом, грыжевой мешок.

Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления. Наружная стенка грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями, поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остается на месте. Кроме того, стенки грыжевого мешка могут сращиваться с внутренними органами.

Грыжевой мешок состоит из шейки, тела и верхушки. Шейкой грыжевого мешка является его отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело – наиболее широкая часть грыжевого мешка, а верхушка – наиболее удаленная часть. Грыжевой мешок обычно имеет грушевидную или овальную форму и может быть однокамерным либо многокамерным. Его величина широко варьирует, от небольшой, при начальных формах образования грыжи, и до огромных размеров, при длительном ее существовании.

Грыжевое содержимое может быть представлено разными органами. Обычно в грыжевой мешок попадают подвижные органы брюшной полости: петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная, слепая кишка, сальник, и т.д. Наиболее часто грыжевое содержимое представлено подвижной петлей тонкой кишки. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, печень, почки, селезёнка.

Классификация

o Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.

· По наличию осложнений

o Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

o Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

o Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

· По степени развития

o Начальные (только начинают внедряться)

o Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)

o Полные (грыжи, вышедшие под кожу)

o белой линии живота,

o мечевидного отростка,

o боковые живота,

o поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта,

Паховый канал (canalis inguinalis) – представлен щелью, расположенной в толще передней брюшной стенки, над внутренней половиной паховой связки. Протяженность его у мужчин 4—5 см, у женщин — 5—6 см.

Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя — поперечной фасцией. Треугольный участок, расположенный между верхней и нижней стенками канала и наружным краем прямой мышцы живота, составляет паховый промежуток.

Наружное отверстие пахового канала (anulus inguinalis superficialis) образовано разошедшимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Его верхняя (внутренняя) ножка фиксирована к верхнему краю симфиза, а нижняя (наружная) — к лонному бугорку. Верхний угол разошедшихся ножек дополнен поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза (fibrae intercrurales). Нижний край отверстия закругляется фиброзными пучками, отщепившимися от паховой связки (lig. reflexum). Это придает наружному отверстию канала форму кольца диаметром от 1 до 2,5 см, пропускающего кончик указательного пальца.

Внутреннее отверстие пахового канала (anulus inguinalis profundus) расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки и кнаружи от a. et v. epigastrica inferior, т. е. соответственно fossa inguinalis lateralis.

В паховом канале у женщин проходит круглая связка матки. Эта связка отходит от угла матки, следует через полость таза, далее через паховый канал и, выйдя через его наружное отверстие, расщепившимися пучками теряется в больших срамных губах.

В паховом канале у мужчин формируется семенной канатик (funiculus spermaticus). Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит следующие элементы: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) сопровождающие его сосуды (a. et v. ductus deferentis); 3) артерию яичка (a. testicularis), отходящую от аорты на уровне I—II поясничного позвонка; 4) вены яичка, проходящие в форме сплетения; 5) симпатические нервы семявыносящего протока и яичка; 6) лимфатические сосуды яичка; 7) остаток влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonaei). Семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами, расположен позади прочих элементов семенного канатика. Все элементы канатика окутаны отростком поперечной фасции, именуемой здесь f. sper-matica interna. Более поверхностно канатик окружают отроги поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster). Эту мышцу в свою очередь покрывает поверхностная фасция семенного канатика (f. spermatica externa).

Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. Первый нерв прилежит к передней стенке пахового канала; при рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота возможно его повреждение. Второй нерв расположен снизу от семенного канатика.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции (рис. 132). При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку.

Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.

Разновидностью паховой грыжи является скользящая грыжа, когда брюшина, выпячивающаяся в форме грыжевого мешка, увлекает за собою связанные с ней органы (слепую и восходящую кишки, мочевой пузырь).

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

· По степени развития

2. Классификация межпозвоночных грыж

Существует классификация грыж трёх видов: по размеру (от 3 до 18 милиметров), по виду тканей, которые составляют грыжу (пульпозная, хрящевая и костная), и по направлению выхода грыжи по отношению к центру тела позвонка (передняя, задняя, боковая).

1) Классификация по размеру межпозвоночной грыжи: выпячивание диска или протрузия (1 – 3 мм), которая осложняется выпаденим диска или пролапс (3 – 6 мм), а последняя переходит в грыжу (6 – 15 мм). Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска называется пролапсом и отличается от физиологической протрузии тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 6 миллиметров. Полное разрушение хряща или его разламывание по диаметру приводит к возникновению хрящевой или пульпозной грыжи размером 6 – 15 миллиметров. Возникает сильное выпячивание фиброзного кольца, что приводит к сужению позвоночного канала, сдавливается спинной мозг. Самым грозным осложнением дегенеративных изменений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании). Выпячивание диска проявляет себя клинически, если оно превышает 3 миллиметра. Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже — оссификацией части диска.

2) Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой мешок: пульпозная грыжа (включает в себя и грыжу Шморля), хрящевая и костная (остеофиты).

Первым этапом в развитии грыжи диска после 4 лет болезни является патологическое состояние, при котором фрагменты пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий исключительно из пульпозного вещества, выпадает в позвоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пластинки, возникающей (как правило) при переносе тяжестей более 30 килограммов. Смотрите рисунок 115 – 1. В 84 % у пациентов образуются пульпозные грыжи. Если целостность наружного кольца межпозвоночного диска сохранена, то грыжа пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. Исключение составляют грыжи, направленные внутрь тела соседнего для диска позвонка (грыжи Шморля). Смотрите рисунок 115 – 2.

Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при котором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща. Эта патология является осложнением травмы позвоночника с последующим вирусным разрушением эластической структуры хряща. После 7 – 10 лет непрерывного воспалительного процесса (чаще вирусной этиологии) межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела. Куски фрагментов диска, расположенных по его краю, выдавливаются наружу с образованием хрящевых грыж. Смотрите рисунок 115 – 3. У пациентов возникают хрящевые грыжи в 15 % случаев, а хрящевые грыжи во много раз хуже лечатся (вправляются) методами мануальной терапии, чем пульпозные.

Рисунок 115 – 1. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска.

Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок.

Рисунок 115 – 2. Грыжа Шморля.

Рисунок 115 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска.

Рисунок 115 – 4. Спондилёзный остеофит (грыжа костная).

Третий этап. После дегенеративных изменений в составе хрящевой ткани, начинается процесс ухудшения обмена веществ в костной ткани тела позвонка (спондилёз) после 15 – 20 лет болезни. Спондилёз – это заболевание, вызванное остеопорозом (размягчением костной ткани тел позвонков). При патологически выраженном спондилёзе возникает сдавливание корешков нервов и спинного мозга костными усами тела позвонка (остеофитами). Спондилёз определяется на рентгенограмме выраженной талией тела позвонков, когда верхняя и нижняя круговая площадка тела позвонка выступает во все стороны по кругу до 5 – 10 миллиметров. Очень редко костные остеофиты (костные усы) достигают размеров больше 7 миллиметров, сдавливают корешок нерва, сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или (чаще всего) его нижний отдел в виде конского хвоста, что проявляется сильными болями в позвоночнике и ногах. Эту патологическую формы разрастания краевых остеофитов можно расценивать как костную грыжу. Смотрите рисунок 115 – 4. В 1 % случаев у пожилых пациентов (70 – 90 лет) возникает костная грыжа и компрессия нервов или спинного мозга крупными краевыми остеофитами, а при этой патологии мануальная терапия противопоказана, так как абсолютно неэффективна. При этой патологии эффективно только оперативное лечение.

3) Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи по отношению к центру тела позвонка: передняя, задняя, левосторонняя, правосторонняя, форамиальная (выход грыжи в место расположения отверстия, из которого выходят корешки нерва), медианная (когда круглый хрящ диска расколот точно по радиусу, выходные ворота пульпозной грыжи направлены от центра круговой площадки тела позвонка к переферии). Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделяются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными). Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными.

1) Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию и кровоснабжение конечностей (рук, ног) и внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника). Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры (5-15 мм), нередко растягивают заднюю продольную связку, изредка могут проникать в субарахноидальное пространство. При этом грыжа окутывается твердой мозговой оболочкой, и образовывает грыжевой дуральный мешок. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном отделе и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга – конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки). В зависимости от величины грыжи (5 или 15 миллиметров) все задние грыжи вызывают разной степени выраженности сосудистые заболевания спинного мозга. Артерии располагаются на поверхности спинного мозга в передней и задней борозде (funiculus anterior et posterior), которые проходят сверху вниз по телу спинного мозга. Сужение (стеноз) и полное закрытие (окклюзия) артерий, снабжающих кровью спинной мозг, может произойти по причине атеросклероза сосуда и гипертонии, лейкоза и инфекции артерии (сифилис), опухоли и травмы артерии, но всех чаще – это происходит при возникновении приобретённой грыжа диска. Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) – этот синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения нижнего отдела спинного мозга – конского хвоста. Самой частой причиной возникновения синдрома служит приобретённая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника, а реже врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (опухоль, склероз и сужение просвета ахондроплазия, болезнь Педжета). Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу. От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Каудогенная хромота возникает чаще всего у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, который хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то хирургическое лечение (декомпрессивная ламинэктомия) приводит обычно к выздоровлению. Тем не менее подавляющая часть больных сосудистыми патологиями спинного мозга, как правило, ошибочно, длительно и безуспешно лечится от радикулита, остеохондроза и даже от облитерирующего эндартериита ног. Если происходит полная закупорка сосуда, кровоснабжающего какой-то участок спинного мозга, то возникает гибель клеток и полная потеря функции этого участка мозгового вещества. В этом неблагоприятном случае уже поздно делать операцию по удалению грыжи диска, поздно лечиться у мануального терапевта с целью вправления грыжи, не поможет лечение физиотерапевта и иглотерапевта. Решающее значение в ранней диагностике полной окклюзии артерии – клиника в виде параличей конечностей, ЯМРТ или компьютерная томография позвоночника, обнаруживающая компрессию спинного мозга и расположенных вдоль него артерий на нескольких уровнях.

2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (фораминальные, форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» – «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 4 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.

3) Специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, под воздействием микротравматизации. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна. Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический остеохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более 5 месяцев тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, заполненная пульпозным веществом. Поэтому, тела позвонков, пораженные грыжей Шморля, могут разрушаться и деформируются от незначительных усилий. Грыжи Шморля формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана — May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника.

Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после значительной травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм).

Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза.

В-третьих, грыжи Шморля снижают толщину межпозвоночного диска в 3-5 раз по причине того, что пульпозное вещество покидает центр диска и «уходит» внутрь тела позвонка. Диск полностью теряет свою эластичность и амортизационную способность. По этой причине грыжи Шморля усиливают во много раз компрессию тканей хрящевой ткани по периметру межпозвоночного диска. Отсутствие эластичности диска повышает уровень их травматизации, и на этом фоне возникают хронические остеохондрозы.

4) Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела. Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 4% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе – 31%, в поясничном отделе – 65%. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками (С.0 – С.3), поэтому там никогда грыжевого выпячивания не бывает.

а. В шейном отделе позвоночника (С.4 – Th.1) грыжи возникают очень редко (в 4 % случаев). Однако, если грыжа все-таки возникла в нижних отделах шеи, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии. Может возникнуть редкий симптом в виде потери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При грыжах в шейном отделе позвоночника может возникать симптом нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения (миопией). «Удельный вес» обсуждаемых патологий с возрастом увеличивается. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями тактильной чувствительности на больших поверхностях кожи руки.

б. При грыжах грудного отдела позвоночника возникают сильные боли в сердечной мышце. Таким больным ставят ошибочный диагноз инфаркта, ишемической болезни сердца и так далее. Однако ЭКГ и другие обследования сердца никакой патологии не выявляют. Пациент жалуется на боли в сердце, а врачи после долгого обследования ставят диагноз: «Здоров». Часто при грыжах грудного отдела позвоночника возникает клиника множественных миозитов и межреберных невралгий. Глубокий вдох увеличивает расстояние между грудными позвонками, и при наличии воспалительного процесса в диске возникает боль. Этот симптом говорит о наличии остеохондроза (а не радикулита) в грудном отделе позвоночника.

в. При грыжах поясничного отдела позвоночника возникает не поддающийся медикаментозному лечению запор, после зажатия грыжей n. pudentus у женщин внезапно возникает стойкая и длительная фригидность, а у мужчин – не поддающаяся никакому лечению (кроме мануальной терапии) импотенция. При наличии мелких грыж в L.3 – L.4 возникают парестезии в виде чувства сильного жжения в области пятки или подошвы. Очень частым симптомом грыжи в поясничном отделе позвоночника является учащённое мочеиспускание. Клиническая картина усугубляется стойкими нарушениями проводимости нервных импульсов по нервам, что приводит к стойким парезам и параличам некоторых групп мышц ног.

Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза.

Всё о грыже брюшной полости

Грыжа брюшной полости образуется при попадании частей внутренних органов в кожно-брюшинный карман, который выпячивается за пределы брюшной полости через расширенное анатомическое или патологическое отверстие. Оно образуется на передней брюшной стенке между волокнами сухожильной и мышечной ткани. Такой вид образования называется наружным.

Внутренние грыжи живота – редкая форма дефекта. Представляет собой выпадение органов живота в складки, отверстия в связках и брыжейках, а также при смещении внутренних органов в соседние полости через дефекты перегородки, разделяющей их. Независимо от формы и локализации грыжа опасна для здоровья и лечится только хирургическим путем.

Грыжей живота называют округлое выпячивание, возвышающееся над поверхностью передней брюшной стенки. Его образуют части внутренних органов и покрывающая их брюшина, которые выпячиваются в щель, образовавшуюся на передней стенке живота. Грыжа образуется на «слабых» участках: белой линии живота, пупочном кольце, в паховом, бедренном канале.

В случае формирования внутренней грыжи живота, органы заполняют патологические складки брюшины около кишечника (в разных его частях), печени, матки у женщин, а также на границе брюшной и грудной полости в расширенное диафрагмальное отверстие.

Сама грыжа живота опасности для здоровья не представляет. По сути это анатомический дефект на передней брюшной стенке. Главная опасность грыжи в ее ущемлении, когда на доли секунды отверстие сначала расширяется, пропуская наружу большой объем частей внутренних органов, затем резко сжимается, сдавливая грыжу.

С этого момента нарушается кровоснабжение, а при длительном сдавливании происходит отмирание клеток. При отсутствии медицинской помощи некроз становится причиной воспаления брюшины – перитонита. Это острое хирургическое заболевание представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.

Внутренняя и наружная грыжа появляется постепенно. Передняя стенка живота представляет собой многослойное анатомическое образование, состоящее из мышц и сухожильных пластин (апоневрозов) между ними. На ней есть анатомические отверстия и каналы.

Они небольшие и в норме ничего через не пропускают. Под воздействие провоцирующих факторов их размеры увеличиваются, что становится началом формирования грыжи. Помимо увеличения анатомических отверстий, образуются патологические путем разрыва ослабленных участков апоневроза.

На начальной стадии, когда размеры дефекта еще маленькие, в него выпячивается только сальник. Такое состояние называют предбрюшинной липомой. Со временем отверстие расширяется сильнее, кроме сальника в него вываливаются части близлежащих органов. При этом кожа и брюшина над щелью растягивается и образует «карман». С этого момента можно говорить о формировании полноценной грыжи со всеми ее отделами:

  • грыжевыми воротами – это отверстие в брюшной стенке;
  • грыжевым мешком – кожа и брюшина, которая покрывает выпячивание;
  • грыжевым содержимым – части внутренних органов брюшной полости и малого таза, которые попадают в грыжевой мешок.

У некоторых внутренних грыж живота немного другое строение. Например, у диафрагмальной грыжи нет грыжевого мешка, поэтому желудок (содержимое грыжи) смещается в грудную полость через расширенное диафрагмальное отверстие (грыжевые ворота).

Появлению грыжи способствует множество причин, но основная – это нарушение баланса между силой внутрибрюшного давления и прочностью отдельных участков брюшной стенки. Состояние бывает врожденным и приобретенным. Врожденной называют грыжу живота и брюшной полости, которая сформировалась из-за отклонений во время внутриутробного развития. Как правило, такие грыжи выявляют сразу после рождения или в первые месяцы после него.

Приобретенные грыжи живота появляются в течение жизни под влияние предрасполагающих и производящих факторов. К первой категории относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • особенности телосложения: у очень худых и полных с ожирением грыжа появляется чаще;
  • беременность, во время которой передняя брюшная стенка сильно растягивается, апоневрозы истончаются и становятся слабыми и податливыми;
  • тяжелый физический труд: поднятие тяжестей, работа в наклонном состоянии;
  • нарушение питания: переедание или голодание;
  • дисбаланс половых гормонов у женщин, проявляется в климактерический период;
  • возрастные изменения у пожилых пациентов.

Некоторые виды грыж живота имеют различную распространенность среди пациентов разного пола. Паховая грыжа чаще встречается у мужчин из-за более широкого и короткого пахового канала. А грыжа белой линии живота и пупка у женщин, потому что у представительниц слабого пола шире и слабее вертикальный апоневроз.

Перед образованием грыжи соединительная ткань передней брюшной стенки становится слабой. Слабость сухожильных волокон может передаваться по наследству или появляться вследствие:

  • нарушения обмена веществ и метаболических процессов (недостаток коллагена);
  • беременности и гормональных сбоев;
  • резкого похудения или быстрого набора веса.

Мышцы и сухожилия теряют эластичность и упругость с возрастом или атрофируются при недостаточной физической активности у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Слабое сухожилие рвется под напором повышенного внутрибрюшного давления. Его провоцирует:

  • сильный кашель, который сопровождает заболевания легких и бронхов (бронхиальную астму, хронический бронхит);
  • асцит – скопление жидкости в животе, встречается при гепатите и циррозе печени, сердечных патологиях, онкологии;
  • хронические запоры при нарушении работы кишечника;
  • затруднение мочеиспускания при воспалении мочевого пузыря, простатите, аденоме простаты.

У детей появление грыжи живота связано с частым криком, надрывным плачем. У взрослых дефект может быть следствием ранее проведенной операции по удалении матки, части кишечника, желудка.

На начальной стадии, когда размеры дефекта еще маленькие, в него выпячивается только сальник. Такое состояние называют предбрюшинной липомой. Со временем отверстие расширяется сильнее, кроме сальника в него вываливаются части близлежащих органов. При этом кожа и брюшина над щелью растягивается и образует «карман». С этого момента можно говорить о формировании полноценной грыжи со всеми ее отделами:

Грыжи живота; этиология, патогенез, классификация.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка органы брюшной полости.

Выхождеиие внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

Грыжевые ворота естественное или патологическое отверстие в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье начальную часть мешка, шейку узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

Грыжевое содержимое внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке.

Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3 4% всего населения. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30 40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст

(например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.

Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого

(упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей.

Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи. Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам: 1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis): а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis): а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью; б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко. 3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata): а) ущемленные органы жизнеспособны; б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями; в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам: 1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis): а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо; б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

Грыжа шейного отдела позвоночника

Образование грыж шейного отдела происходит реже, чем в пояснично-крестцовом. Страдают в основном люди пожилого возраста. Это обусловлено дегенеративными и возрастными изменениями, последствиями остеохондроза и травматическими повреждениями позвоночника. Наблюдается боль в области шеи, плечевого пояса, частые головные боли, головокружение, немеют пальцы рук, повышается давление.

Градация размеров грыжи по отделам позвоночника:

Грыжи определение классификация причины. Основные элементы грыжи

Грыжей называют выход какого-либо внутреннего органа (его части) из занимаемой полости. При этом образуются каналы, ведущие к выпячиванию образования под кожные покровы, во внутренние карманы или в пространство между мышцами. Отверстия, через которые проникает грыжа, могут быть сформированы анатомически или патологически, но при этом выпячивание сохраняет все свои оболочки.

Причинами развития грыж служат следующие факторы:

§ тяжелый физический труд;

§ частый плач и крик у ребенка;

§ ношение тесной одежды;

§ операции на животе.

Различают грыжи врожденные и приобретенные. Причем первые из них расценивают как пороки развития, которые отличаются своими особенностями.

Также выпячивания органов могут быть осложненные и неосложненные. К осложнениям относят ущемление и воспаление грыжевого образования, копростаз, кишечную непроходимость, разрыв грыжевого мешка, перитонит.

По течению выделяют грыжи первичные (впервые появившиеся), рецидивирующие (возникают после оперативного лечения в том же месте) и послеоперационные (когда впервые патологическое выпячивание обнаруживается после хирургического вмешательства).

По местоположению бывают грыжи внутренние и наружные. Первые встречаются в 25% случаев и возникают внутри тела. Чаще всего из них развиваются диафрагмальные грыжи пищевода или желудка. Вторые выходят наружу, чаще под кожу, видны при осмотре больного. Они обнаруживаются в 75% случаев. Наиболее часто среди них встречаются паховые, белой линии живота, пупочные и бедренные грыжи.

В своем развитии грыжи проходят несколько этапов. Вначале они только подходят к грыжевому отверстию и начинают в него внедряться. Такие образования называют начальными. Потом они находятся внутри прохода – это канальные грыжи. Далее выходят из грыжевого канала, получается сформированное выпячивание – это полная грыжа.

Особое место занимают позвоночные грыжи. При этом происходит смещение межпозвонкового диска, разрыв ядра, что является причиной нарушения его функции, то есть амортизации. Возникают они под влиянием чрезмерных физических усилий, наследственности, нарушения минерального обмена. Чаще всего располагаются в поясничном, а также в шейном отделе позвоночника. Вызывают боли различного характера в шее, спине и пояснице.

Из внутренних дефектов чаще встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом больные жалуются на изжогу, отрыжку, частую икоту. Во время ее ущемления возникает боль в груди различной интенсивности.

При наружных грыжах живота во время внешнего осмотра выявляется выпячивание кожи в паховой или пупочной области, вдоль белой линии. Болезненные симптомы появляются при ущемлении. Развивается ноющая, тянущая боль в месте грыжи. Чем дольше она ущемлена, тем сильнее болевые ощущения. При этом попытка вправления не приносит результата. Определяется положительный симптом «кашлевого толчка». Для этого врач кладет руку на выпячивание и просит пациента покашлять. Если грыжа ущемлена, то ощущаются четкие толчки об ладонь исследующего человека.

В случае, когда состояние ущемления затянулось, может наступить кишечная непроходимость (если грыжа больших размеров) или омертвение содержимого выпячивания. Появляются сильные боли, повышение температуры тела, тошнота и рвота с каловым запахом, задержка или отсутствие стула. Данные осложнения не терпят отлагательства, необходима срочная операция.

Элементами наружной грыжи живота (лат. (hernia abdominalis externa) являются грыжевые ворота, грыжевой мешок (лат. saccus hernialis) и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота. Форма ворот бывает округлой, овальной, щелевидной, треугольной и неопределённой. В ряде случаев их может вовсе не быть, что характерно для невропатических грыж, возникающих тогда, когда вследствие денервации (утраты нормальной функции нервных волокон) на достаточно большом протяжении брюшной стенки теряет тонус или атрофируется мышечный слой, и отсутствуют полноценные апоневротические ткани (например, на фоне операционной травмы).

Грыжевой мешок – это часть брюшины (тонкой серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и внутренние органы), которая растянулась и вышла через грыжевые ворота под натиском внутрибрюшного давления. Состоит грыжевой мешок из шейки, то есть проксимального отдела, локализующегося в грыжевых воротах; тела – наиболее широкой части, находящейся при грыжах брюшной стенки непосредственно под кожей, и верхушки. Обычно он имеет грушевидную либо овальную форму и в зависимости от наличия внутри него соединительнотканных сращений и перемычек, может быть одно- или многокамерным. Размеры мешка весьма вариабельны: от совсем небольших (на начальных этапах образования грыжи) до огромных, гигантских (при длительном существовании выпячивания). Наружная стенка грыжевого мешка обычно рыхло связана с окружающими его тканями, в частности с подкожной жировой клетчаткой, и поэтому при вправлении грыжевого содержимого обратно в брюшную полость сам мешок остаётся на месте. Иногда его стенки сращиваются с внутренними органами, которые и именуются грыжевым содержимым.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

По местоположению бывают грыжи внутренние и наружные. Первые встречаются в 25% случаев и возникают внутри тела. Чаще всего из них развиваются диафрагмальные грыжи пищевода или желудка. Вторые выходят наружу, чаще под кожу, видны при осмотре больного. Они обнаруживаются в 75% случаев. Наиболее часто среди них встречаются паховые, белой линии живота, пупочные и бедренные грыжи.

Классификация наружных грыж.

Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

1. Определение понятия «грыжи живота»

2. Классификация грыж живота.

3. Причины возникновения грыж. Предрасполагающие факторы. Производящие факторы.

4. Основные клинические симптомы.

5. Клинические и инструментальные методы исследования.

6. Дифференциальная диагностика.

7. Принципы консервативного и оперативного лечения.

8. Осложнения, их профилактика.

Грыжа – выхождение орга­нов брюшной полости, покры­тых брюшиной, через естест­венные или искусственные от­верстия в соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).

Элементы наружной грыжи живота:
1- грыжевые ворота;

3 – содер­жимое грыжи;

4 – грыжевой мешок

Элементы наружной грыжи живота:

а) грыжевые ворота представляют собой слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутрен­ние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной по­лости. Возникновению грыжевых ворот может способствовать искусственное появление в ней отверстий, дефектов и ослаблен­ных мест под влиянием ранения или тупой травмы, сопровожда­ющейся нарушением целостности фасций, апоневрозов мышц в любом отделе стенки живота.

Грыжи, возникающие под влиянием острой травмы брюшной стенки, обычно называются вентраль­ными грыжами травматического происхождения.

б) грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно.

Устьем называют часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка служит узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки – в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка – самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным.

Грыжевого мешка может не быть:

· в эмбриональных пупочных грыжах, где его заменяют так называемая примитивная оболочка и амнион;

· в скользящих грыжах – стенкой грыжевого мешка частично является орган (мочевой пузырь, слепая кишка, мочеточник);

· в ложных травматических грыжах;

в) содержимое грыжи – это внутренние органы, вышедшие в
грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку;

г) грыжевые оболочки с наружной стороны покрывают дно и тело грыжевого мешка. Их характер и количество в различных случаях не одинаковы. Непосредственно к внешней поверхности грыжевого мешка обычно прилежит слой предбрюшинной клетчатки. Затем идет подкожная клетчатка и кожа.

Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.), Галена и Цельса (I в. н. э.). Однако только в первой половине XIX в. стало проводиться науч­но обоснованное исследование грыж. Определенный вклад в изу­чение данной проблемы внесли Cooper (1804), Hesselbach (1816), К. И. Грум-Гржимайло (1837), П. Заболоцкий (1855), А. А. Бобров (1894) и др. В 1835 г. Gerdi впервые предложил операцию при сво­бодных грыжах, которая была произведена Sehetelle (1874). В 1885 г. Championnier произвел первую пластическую операцию при паховой грыже. Vud (1885), Geiston (1887) выполнили пласти­ку бедренной грыжи без удаления грыжевого мешка. Maydl (1886) закрыл грыжевые ворота при послеоперационной вентральной грыже лоскутом апоневроза. Мауо и К. М. Сапежко (1898) пред­ложили использование дубликатуры при пупочных грыжах. В 1989 г. группа исследователей, возглавляемая Ger, разработала ме­тод лапароскопической герниопластики.

Распространенность. Наружные грыжи живота выяв­ляются у 3-4 % населения. Наибольшая частота заболевания от­мечается у детей до 1 года и у взрослых в возрасте 30-40 лет.

Этиология.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы:

– особен­ности анатомического строения области выхождения грыжи (паховый канал, через который у мужчин прохо­дит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где име­ются свободные от мышц промежутки).

Общие факторы, способ­ствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие:

а) предрасполагающие факторы:

Ø наследственность (слабость соединительной ткани);

Ø возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей);

Ø пол (особенности строения таза и большие размеры бед­ренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин);

Ø особенности телосложения;

Ø степень упитанности (быс­трое похудание);

Ø травма брюшной стенки;

Ø после­операционные рубцы;

Ø паралич нервов, иннервирующих брюш­ную стенку.

б) производящие факторы – это факторы, вызывающие повы­шение внутрибрюшного давления:

Ø тяжелый фи­зический труд;

Ø затруднение мочеиспускания (аде­нома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры);

Ø длительный кашель.

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давле­ния, может быть един-ственным и внезапным (тяжелая работа, подъ­ем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Классификация наружных грыж.

I. По происхождению разли­чают:

а) врожденные грыжи;

б) приобретенные грыжи:

v грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давле­ния);

v грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки);

II. По отношению к брюшной полости:

III. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи:

v паховые, пахово-мошоночные;

v мечевидного отростка;

v боковые грыжи живота;

v запирательного отверстия;

IV.По количеству:

V. По клиническому течению в зависимости от состояния входя­щих в грыжу внутренностей грыжи разделяют на:

v неосложненные (вправимые, невправимые)

v осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаления).

Клиническая картина.

Основными симптомами наружной неосложненной грыжи явля­ются:

ü боль в области грыжи и в животе,

ü наличие опухолевидного образования в анатомически слабых местах возможно-го грыжеобразования.

Развитие грыжи происходит медлен­но. Вначале в месте деформирующейся грыжи возникает боль при физической нагрузке, натуживании, кашле, плаче, крике, в вертикальном положении больного. В последующем при тех же обстоятельствах появляется опухолевидное образование, которое исчезает или уменьшается в горизонтальном положении, после ручного вправления. В момент вправления грыжи может выслу­шиваться урчание в кишечнике.

При резком повышении внутрибрюшного давления возмож­на сильная боль, внезапно появляется опухолевидное образова­ние и кровоизлияние в окружающие ткани. Постепенно грыжа увеличивается в размерах.

Если к элементам грыжи имеют отношение определенные органы, то возможны характерные симптомы:

Ø для органов желу­дочно-кишечного тракта — тошнота, отрыжка, метеоризм, запо­ры;

Ø для органов мочевыделения — дизурические расстройства, мочеиспускание в два приема (при скользящей грыже мочевого пузыря больной может помочиться сначала самостоятельно, по­том после пальпации грыжи);

Ø для внутренних половых органов женщины — расстройства менструального цикла и др.

При раз­витии рубцовых сращений содержимого грыжи с ее мешком, частей грыжевого содержимого между собой грыжа становится невправимой. Ее невправимость бывает временной или постоянной, полной или частичной, при этом возможно увеличение грыжи в размерах.

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образую­щиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюш­ные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а так­же при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты и естественные отверстия в перегородках, разделяющих их. Чаще всего это диафрагмальные грыжи.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика воз­можна во время операции.

Для диафрагмальных грыж характерны желудочно-кишеч­ные и легочно-сердечные симптомы:

1. боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клетке,

2. синдром кишечной непроходимости с рвотой, приносящей облегчение,

4. иногда кровотечения в области пищевода, желудочно-кишеч­ного тракта,

5. сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства.

Живот ладьевидный, запавший (симптом Гиппократа). Половина грудной клетки, содержащая грыжу, асимметрична, деформирована, дыхательные экскурсии ограничены.

Диагностика.

1. осмотр, производится в вертикаль­ном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с со­стоянием симметричных участков брюшной стенки.

2. пальпацию – оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической конси­стенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившие­ся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, рас­положенная над грыжевой опухолью, хорошо, ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка).

3. перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника – чаще тимпанит.

4. аускультативно в области грыжи, содержащей кишечник, вы­слушивается перистальтика.

5. инструментальные исследования (рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонография гры­жевой опухоли, эндоскопическое исследование, УЗИ).

3. Причины возникновения грыж. Предрасполагающие факторы. Производящие факторы.

Классификация и диагностика грыж брюшной полости.

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно- апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-

апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на первичные и послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж: пупочная, околопупочная, эпигастральная и грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где

не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки. Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на первичную и рецидивную. Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин “первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа” рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:

I. ПервичнаяГПБС (вентральная):

срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

II. ПослеоперационнаяГПБС:

Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:

1. краниально: мечевидный отросток;

2. каудально: лобковая кость;

3. с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

1. M1: субксифоидальная грыжа (от мечевидного до 3 см каудально)

2. M2: эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка)

3. M3: пупочная (от 3 см выше до 3 см ниже пупка)

4. M4: инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком)

5. M5: надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально).

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)

Границы площади боковой поверхности определяются как:

1. краниально: края реберных дуг;

2. каудально: пахововые области;

3. медиально: латеральные края прямой мышцы живота;

4. сбоку: поясничная область.

1. L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка)

2. L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка)

3. L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью).

4. L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии).

Определение размера грыжи

В отличие от первичных грыж брюшной стенки, послеоперационные грыжи бывают различных размеров и форм. Достигнут консенсус, что ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон [5]. В случае нескольких дефектов ширина грыжы, измеряется между наиболее поперечно расположенными краями наиболее латерально расположенных дефектов на той же стороне. Длина грыжа дефект определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. В случае нескольких дефектов грыжи от одного разреза, длина между наиболее краниально расположенным дефектом и наиболее каудально расположенным дефектом.

Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длину в форме овала,

Чтобы избежать путаницы с первичной (вентральной) грыжей брюшной стенки (малые, средние и большие), послеоперационные грыжи описывают как: (W1 35);

 Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;

 Пациенты с большими грыжами с потерей домена.

 Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.

У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:

Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы

I. ПервичнаяГПБС (вентральная):

ЭЛЕМЕНТЫ (СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ) ГРЫЖИ

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Наружной грыжей живота(hernia abdominalis externa) называют выпячивание (выхождение) органов брюшной полости через дефект в стенке этой полости. Дефектами (слабыми местами) могут быть естественные анатомические образования (паховый канал, бедренное кольцо, пупочное кольцо, промежутки белой и спигелиевой линий, треугольник Пти, ромб Грюнфельда-Лесгафта), или образования, возникающие после травмы, операций, заболеваний.

Внутренней(hernia abdominalis interna) называют грыжу, которая возникает внутри брюшной полости в карманах и складках брюшины или проникает в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

Следует различать понятия «грыжа», «эвентрация» и «выпадение».

Эвентрация— выхождение внутренностей брюшной полости за ее пределы через остро развивающийся дефект этой полости, сопровождающийся нарушением целостности брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Различают врожденные, травматические и послеоперационные эвентрации.

Выпадениемназывают состояние, сопровождающееся выпячиванием органа или части его, не покрытой брюшиной, через естественное отверстие (выпадение матки или прямой кишки). Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого мешка.

ЭЛЕМЕНТЫ (СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ) ГРЫЖИ

Выделяют: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки (рис 1).

Грыжевой мешок (ГМ)— участок париетальной брюшины, выходящий через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и верхушку. Шейка грыжевого мешка — его проксимальный отдел с предбрюшинной клетчаткой, находящийся в области грыжевых ворот. Тело — наиболее широкая часть мешка, покрытая вместе с верхушкой (дистальным отделом) грыжевыми оболочками. Грыжевой мешок может быть одно- или многокамерным. Наружная поверхность его чаще всего рыхло связана с оболочками грыжи и окружающими тканями, поэтому после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость

3мешок может оставаться на месте. Иногда часть стенки грыжевого мешка — стенка органа, частично покрытого брюшиной (мезоперитонеально) или расположенного внебрюшинно (экстраперитонеально). Такую грыжу называют скользящей.

Грыжевые ворота (ГВ) —дефект (слабое место) в стенке брюшной полости, через который под воздействием различных причин происходит выпячивание (выхождение) грыжевого мешка с содержимым. Форма грыжевых ворот весьма вариабельна (овальная, круглая, треугольная, щелевидная, неопределенная). Размеры их также варьируют: от нескольких сантиметров при пупочных, до 20-30 см и более при вентральных грыжах.

Грыжевое содержимое (ГС) — то,что содержится в грыжевом мешке. Им обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, придатки матки и др. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, селезенка, печень.

Оболочками грыжи (ГО)называют анатомические образования, непосредственно прилегающие к грыжевому мешку. Для прямой паховой грыжи оболочкой будет являться поперечная фасция (f. transversalis), а для косой — оболочки семенного канатика (f. spermatica interna, m.cremaster, f. cremasterica и f. spermatica externa).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Анатомическивыделяют: паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные, диафрагмальные и др.

По этиологиигрыжи подразделяются на врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia asquisita).

Врожденные грыжи могут появляться сразу после рождения ребенка, иногда позже, что создает определенные трудности в диагностике. Большинство из этих грыж — паховые и пупочные.

К приобретеннымотносят: грыжи предуготованные (herniae preformula), возникающие в типичных слабых местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное и бедренное кольца, дефекты белой и спигелиевой линий, треугольник Пти, ромб Грюнфельда-Лесгафта, запирательный канал, слабые места диафрагмы); послеоперационные вентральные (herniae postoperativae), возникающие после лапаротомий; травматические (herniae traumatica), появляющиеся в различных местах брюшной стенки после травм без нарушения целостности кожного покрова, но с разрушением остальных анатомических слоев; невропатические (hernia neuropatica), развивающиеся после перенесенного полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц передней брюшной стенки после лапаротомий. Вариант послеоперационных грыж — рецидивные (hernia recidiva), вновь возникающие после грыжесечения.

Клиническиразличают:

грыжи вправимые (hernia reponibilis), при которых грыжевое содержимое свободно выходит и самостоятельно вправляется в брюшную полость;

невправимые(hernia inreponibilis) — в результате механических (ношение бандажа) или каких-либо других воздействий грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость (как результат образования спаек между ГС и ГМ или с другими органами), и это состояние не сопровождается нарушением трофики грыжевого содержимого;

ущемленные(hernia incarcerata), при которых грыжевое содержимое подвергается сдавлению в области грыжевых ворот с расстройством крово- и лимфообращения и реальной угрозой омертвения ущемленных органов. Ущемленная грыжа требует экстренного хирургического лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

Основной и радикальный способ лечения грыж — оперативное вмешательство. Применение бандажа — мероприятие паллиативное и показано лишь тогда, когда по той или иной причине операция не может быть произведена (старческий возраст с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, онкопатология и т.п.).

Желательно, чтобы операция при грыже была максимально простой, мало-; травматичной и надежной (радикальной).

Любое оперативное вмешательство по поводу грыж брюшной полости состоит из двух основных этапов: собственно грыжесечения (herniotomia) и пластики грыжевых ворот (hernioplastica). Собственно грыжесечение подразумева-ет собой нахождение, выделение, обработку и удаление грыжевого мешка. Пластика грыжевых ворот состоит в закрытии дефекта мягких тканей брюшной стенки с использованием собственных (ауто-) или дополнительных (биологических, синтетических) материалов (ксено-, алло-, гомогенных). Применение дополнительных материалов обосновано при грыжах с большими грыжевыми воротами (гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных).

По этиологиигрыжи подразделяются на врожденные (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia asquisita).

Ссылка на основную публикацию