Виды грыж: неосложненные, осложненные, локальные

1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы

1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже – истинные.Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Всё о грыже брюшной полости

Грыжа брюшной полости образуется при попадании частей внутренних органов в кожно-брюшинный карман, который выпячивается за пределы брюшной полости через расширенное анатомическое или патологическое отверстие. Оно образуется на передней брюшной стенке между волокнами сухожильной и мышечной ткани. Такой вид образования называется наружным.

Внутренние грыжи живота – редкая форма дефекта. Представляет собой выпадение органов живота в складки, отверстия в связках и брыжейках, а также при смещении внутренних органов в соседние полости через дефекты перегородки, разделяющей их. Независимо от формы и локализации грыжа опасна для здоровья и лечится только хирургическим путем.

Грыжей живота называют округлое выпячивание, возвышающееся над поверхностью передней брюшной стенки. Его образуют части внутренних органов и покрывающая их брюшина, которые выпячиваются в щель, образовавшуюся на передней стенке живота. Грыжа образуется на «слабых» участках: белой линии живота, пупочном кольце, в паховом, бедренном канале.

В случае формирования внутренней грыжи живота, органы заполняют патологические складки брюшины около кишечника (в разных его частях), печени, матки у женщин, а также на границе брюшной и грудной полости в расширенное диафрагмальное отверстие.

Сама грыжа живота опасности для здоровья не представляет. По сути это анатомический дефект на передней брюшной стенке. Главная опасность грыжи в ее ущемлении, когда на доли секунды отверстие сначала расширяется, пропуская наружу большой объем частей внутренних органов, затем резко сжимается, сдавливая грыжу.

С этого момента нарушается кровоснабжение, а при длительном сдавливании происходит отмирание клеток. При отсутствии медицинской помощи некроз становится причиной воспаления брюшины – перитонита. Это острое хирургическое заболевание представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.

Внутренняя и наружная грыжа появляется постепенно. Передняя стенка живота представляет собой многослойное анатомическое образование, состоящее из мышц и сухожильных пластин (апоневрозов) между ними. На ней есть анатомические отверстия и каналы.

Они небольшие и в норме ничего через не пропускают. Под воздействие провоцирующих факторов их размеры увеличиваются, что становится началом формирования грыжи. Помимо увеличения анатомических отверстий, образуются патологические путем разрыва ослабленных участков апоневроза.

На начальной стадии, когда размеры дефекта еще маленькие, в него выпячивается только сальник. Такое состояние называют предбрюшинной липомой. Со временем отверстие расширяется сильнее, кроме сальника в него вываливаются части близлежащих органов. При этом кожа и брюшина над щелью растягивается и образует «карман». С этого момента можно говорить о формировании полноценной грыжи со всеми ее отделами:

  • грыжевыми воротами – это отверстие в брюшной стенке;
  • грыжевым мешком – кожа и брюшина, которая покрывает выпячивание;
  • грыжевым содержимым – части внутренних органов брюшной полости и малого таза, которые попадают в грыжевой мешок.

У некоторых внутренних грыж живота немного другое строение. Например, у диафрагмальной грыжи нет грыжевого мешка, поэтому желудок (содержимое грыжи) смещается в грудную полость через расширенное диафрагмальное отверстие (грыжевые ворота).

Появлению грыжи способствует множество причин, но основная – это нарушение баланса между силой внутрибрюшного давления и прочностью отдельных участков брюшной стенки. Состояние бывает врожденным и приобретенным. Врожденной называют грыжу живота и брюшной полости, которая сформировалась из-за отклонений во время внутриутробного развития. Как правило, такие грыжи выявляют сразу после рождения или в первые месяцы после него.

Приобретенные грыжи живота появляются в течение жизни под влияние предрасполагающих и производящих факторов. К первой категории относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • особенности телосложения: у очень худых и полных с ожирением грыжа появляется чаще;
  • беременность, во время которой передняя брюшная стенка сильно растягивается, апоневрозы истончаются и становятся слабыми и податливыми;
  • тяжелый физический труд: поднятие тяжестей, работа в наклонном состоянии;
  • нарушение питания: переедание или голодание;
  • дисбаланс половых гормонов у женщин, проявляется в климактерический период;
  • возрастные изменения у пожилых пациентов.

Некоторые виды грыж живота имеют различную распространенность среди пациентов разного пола. Паховая грыжа чаще встречается у мужчин из-за более широкого и короткого пахового канала. А грыжа белой линии живота и пупка у женщин, потому что у представительниц слабого пола шире и слабее вертикальный апоневроз.

Перед образованием грыжи соединительная ткань передней брюшной стенки становится слабой. Слабость сухожильных волокон может передаваться по наследству или появляться вследствие:

  • нарушения обмена веществ и метаболических процессов (недостаток коллагена);
  • беременности и гормональных сбоев;
  • резкого похудения или быстрого набора веса.

Мышцы и сухожилия теряют эластичность и упругость с возрастом или атрофируются при недостаточной физической активности у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Слабое сухожилие рвется под напором повышенного внутрибрюшного давления. Его провоцирует:

  • сильный кашель, который сопровождает заболевания легких и бронхов (бронхиальную астму, хронический бронхит);
  • асцит – скопление жидкости в животе, встречается при гепатите и циррозе печени, сердечных патологиях, онкологии;
  • хронические запоры при нарушении работы кишечника;
  • затруднение мочеиспускания при воспалении мочевого пузыря, простатите, аденоме простаты.

У детей появление грыжи живота связано с частым криком, надрывным плачем. У взрослых дефект может быть следствием ранее проведенной операции по удалении матки, части кишечника, желудка.

  • грыжевыми воротами – это отверстие в брюшной стенке;
  • грыжевым мешком – кожа и брюшина, которая покрывает выпячивание;
  • грыжевым содержимым – части внутренних органов брюшной полости и малого таза, которые попадают в грыжевой мешок.

У некоторых внутренних грыж живота немного другое строение. Например, у диафрагмальной грыжи нет грыжевого мешка, поэтому желудок (содержимое грыжи) смещается в грудную полость через расширенное диафрагмальное отверстие (грыжевые ворота).

Внутренние

Данный тип грыжи живота характеризуется внутренним расположением. Патология локализуется в карманах (складках) брюшной или грудной полости, проникая через анатомические или приобретённые дефекты в диафрагме.

Данный тип грыжи живота характеризуется внутренним расположением. Патология локализуется в карманах (складках) брюшной или грудной полости, проникая через анатомические или приобретённые дефекты в диафрагме.

Грыжа белой линии живота

Формируется дефект белой линии живота чаще всего над пупком, реже около пупка или ниже него. Содержимое грыжи – сальник и петли тонкого кишечника. Нередко у таких пациентов обнаруживается диастаз (расхождение прямых мышц живота).

Симптомы такой грыжи похожи на признаки болезней органов желудочно-кишечного тракта (изжога, нарушения стула, отрыжка и другие). Поэтому необходимо проводить дополнительное обследование для точной диагностики.

Симптомы такой грыжи похожи на признаки болезней органов желудочно-кишечного тракта (изжога, нарушения стула, отрыжка и другие). Поэтому необходимо проводить дополнительное обследование для точной диагностики.

Наружные

Содержание грыжевого мешка выпячивается сквозь отверстия в мускулатуре брюшной стенки. Хорошо видны невооруженным взглядом.


Содержание грыжевого мешка выпячивается сквозь отверстия в мускулатуре брюшной стенки. Хорошо видны невооруженным взглядом.

Симптомы неосложненных грыж

  • опухолевидное образование, которое появляется или увеличивается в положении стоя, при кашле или натуживании и уменьшается или исчезает совсем в положении лежа;
  • усиление боли в области грыжи, связанные с физической наргузкой в основном с подъемом тяжестей, кашлем или натуживанием во время дефекации или деуринации.

Сама грыжа при этом безболезненна и обычно свободно вправляется в брюшную полость в положении лежа. Неосложненная грыжа — самый оптимальный вариант для проведения операции грыжесечения.


При подозрении на ущемление грыжи не следует заниматься самолечением, нужно срочно обратится к врачу. Если ущемление грыжи длится около суток, то вероятность летального исхода возрастает до 25%.
Поэтому при подозрении на ущемление следует вызвать скорую помощь — если диагноз подтвердится, необходима госпитализация и экстренная операция.

Грыжи. Виды грыж

Грыжа представляет собой выхождение внутренних органов через грыжевые ворота. Этим заболеванием страдает 2 % населения. Оно не только ограничивает трудоспособность, но и доставляет больному много неприятных ощущений.

  • по этиологии – врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные);
  • по локализации – паховые (одно- и двухсторонние), бедренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.;
  • по клиническому течению – неосложненные и осложненные (невправляемые, ущемленные, поврежденные и др).;
  • по направлению выпячивания – наружные и внутренние.

Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого.

Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-апоневротический дефект передней брюшной стенки, или естественные анатомические отверстия, например кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжах, или диафрагмальные отверстия – при внутренних грыжах.

Диафрагма – важнейший орган брюшного пресса, отделяющий брюшную полость от грудной. Мышцы диафрагмы начинаются по всей окружности нижней апертуры грудной клетки и переходят в сухожильный центр, занимающий центр диафрагмы. Соответственно, различают позвоночную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Диафрагма имеет несколько отверстий, которые могут стать грыжевыми воротами для внутренних грыж. Правая и левая мышечные ножки диафрагмы перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, образуя треугольное отверстие для аорты и грудного лимфатического протока, которое окаймлено сухожильной полоской, поэтому сокращение диафрагмы не сужает просвет аорты. Ножки сходятся впереди аортального отверстия и снова расходятся, образуя отверстие для пищевода, которое окаймлено уже мышечными волокнами. Они сжимают пищевод и регулируют прохождение пищи.

С каждой стороны между поясничными и реберными частями диафрагмы есть пояснично-реберные треугольники, лишенные мышечной ткани. Здесь грудная и брюшная полости разграничены только серозными оболочками. Такие же треугольники есть и в грудинно-реберной части. В сухожильном центре диафрагмы есть отверстие для нижней полой вены.

В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще – петля кишки, реже – сальник. Грыжевое содержимое заключено в грыжевой мешок. При наружных грыжах он состоит из оставшихся (после образования мышечно-апоневротического дефекта) слоев передней брюшной стенки: кожи, подкожной клетчатки и брюшины. В мешке различают устье, тело и дно. Это образование хорошо видно при осмотре больного в положении стоя. При внутренних грыжах наружный осмотр ничего не дает, клинически болезнь проявляется явлениями кишечной непроходимости.

Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенные – в результате травм или заболеваний. Разновидность приобретенных грыж – послеоперационные, они возникают из-за ослабления брюшной стенки в результате операции.

Самые частые – это паховые грыжи. Паховый канал представляет собой щелевидный промежуток, косо расположенный в толще передней брюшной стенки от наружного до внутреннего пахового отверстия. Длина канала 4-5 см.

У мужчин там проходит семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Паховые грыжи бывают прямые и косые. Наиболее распространены косые. Паховые грыжи чаще встречаются справа, чем слева. Петля кишки может проходить через паховый канал в мошонку.

При бедренных грыжах грыжевое содержимое проходит в бедренном канале рядом с бедренной веной.

Пупочные грыжи по частоте идут за паховыми и бедренными. Их воротами является растянутое пупочное кольцо. В этом месте есть анатомическая предрасположенность к образованию грыжи.

При грыжах белой линии живота содержимое выходит в щелевидные промежутки в ней. Послеоперационные грыжи могут быть любой локализации – в том месте, где операцией ослаблена брюшная стенка. Остальные виды грыж встречаются значительно реже.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

“Грыжи. Виды грыж” и другие статьи из раздела Общая хирургия

Диафрагма – важнейший орган брюшного пресса, отделяющий брюшную полость от грудной. Мышцы диафрагмы начинаются по всей окружности нижней апертуры грудной клетки и переходят в сухожильный центр, занимающий центр диафрагмы. Соответственно, различают позвоночную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Симптоматика грыж передней брюшной стенки

Нередки ситуации, когда грыжа ПБС никак не проявляется и может быть выявлена врачом случайно. Первым и главным клиническим проявлением является выбухание вдоль апоневроза, характеризующееся болезненностью. Она возрастает после принятия пищи, поднятия тяжести, кашля и прочих факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления. Болевые ощущения отдают в поясницу, лопаточную и подрёберную области. Они теряют интенсивность и нередко пропадают после того, как давление снижается. Помимо этого, больные отмечают такие неприятные явления, как изжога и тошнота.

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Восстановительный период

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендуется:

  • Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
  • Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
  • Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
  • Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
  • Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
  • Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

Грыжи передней брюшной стенки. Виды. Клинические проявления и принципы хирургического лечения

Грыжа –это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Классификация

1. По происхождению: врожденные, приобретенные.

2. По отношению к брюшной стенке: наружные, внутренние.

3. По анатомическому признаку: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, редкие.

4. По клиническим признакам: неосложненные; осложненные: невправимые и ущемленные.

Элементы грыжи

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины.

3. Грыжевое содержимое мешка – органы брюшной полости.

Эвентрация – это выхождение внутренних органов наружу через дефект в париетальной брюшине.

Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которые проходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают: устье, шейку, тело и дно.

Клиника:

Основными симптомами заболевания являются боль в области

грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание

появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или

уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления.

Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе,

резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются

тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.

Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся

грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме

тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в

горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму.

При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления,

больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление

выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани.

Хирургическое лечение — основной метод лечения наружных грыж живота. Операция —

это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как

ее ущемление, воспаление и др.

Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым

мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его,

вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и

перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и

укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными

тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Раздел 2 вопрос

Ущемленная грыжа. Виды ущемлений. Осложнения. Хир.тактика

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации. Механизмы ущемления: 1. эластическое: напряжение брюшного пресса -> повышение внутрибр. давления (больше органов вышлов грыжевой мешок)) -> при снятии напряжения -> ущемление 2. каловое: грыжевое содержимое – толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление. 3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.

Элатич – из-за повышения внутрибрюш дав-я. Схваткообразная, острая боль, задержка стула, рвота.

Ретроградное– в грыж мешок попадают 2 кишечные петли, а промежуточная ост-ся в полости. Ущеляется больше связующая кишка.

Пристеночное – ущ-ся часть кишечной стенки. Симптомы кишеч непроходимсти могут отсутсвовать. Понос, постоянная боль. В области грыжевых ворот пальпируется уплтнение.

Осложнения

1.Воспаление грыжи (грыжевых оболочек). Причины: – наружная травма; – аппендицит; – насильственное вправление; – диверкулит; – длительное невправление; – каловый застой;

2. осл-е самостоятельно вправившейся грыжи – такая грыжа мб источником перитонита – грежесечение.

3. насильствнное вправление

4. невправимость – сращение внутр органов в грыжевом мешке

4. копростаз – застой каловых масс втолстой кишке.

Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки, 2. большая грыжа, 3. невправимость, 4. пожилой возраст.

Клиника: – невправимость, – увеличение в размерах и уплотнение, – метеоризм, – чувство тяжести и легкой болезненности, – деформация грыжи при пальпации, + воспалительный синдром -> каловое ущемление.

Дифф.диагноз: – ущемленная грыжа; – опухоль; – невправимая грыжа.

Лечение: 1. вправить грыжу, 2. комплекс противовоспалительных мероприятий, 3. клизмы с гипертоническим раствором, 4. сердечные для профилактики легочных осложнений, 5. операция в плановом порядке, 6. при каловом ущемлении – срочная операция.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают: устье, шейку, тело и дно.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1. Самоизлечение невозможно.

2. Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) – неэффективны и даже опасны.

3. Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной по­лости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

1. Грыжи новорожденных.

2. Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).

3. Наличие инфекционного очага в организме.

5. После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.

6. Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

* вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыва­нием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом созда­ются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюш­ной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей орга­низма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);

* подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в ран­нем послеоперационном периоде – рецидив грыжи);

* санацию инфекционных очагов в организме;

* подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисепти­ками).

Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводнико­вой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1) рассечение кожи и других наружных оболочек;

2) выделение и обработка грыжевого мешка;

3) вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;

4) прошивание и иссечение грыжевого мешка;

5) пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);

6) ушивание наружных грыжевых оболочек.

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пласти­ка грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

4. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).

5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материа­лов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее пол­но реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении кото­рых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотноше­ний тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1) простым соединением швами краёв апоневроза;

2) созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;

3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на пи­тающей ножке;

4) использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких опе­раций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, из­быточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.

Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот – при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеопераци­онной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластикигрыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусмат­ривает использование трансплантатов, ко­торые делятся на:

– аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

– аллогенные (взятые от донора – организма того же вида, что и организм реципиента);

– ксеногенные (взятые в организме другого вида);

– эксплантаты (небиологические ткани):

– комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небио­логической ткани).

Показания к применениюв хирургии грыж пластических материалов:

1) рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в свя­зи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, ко­гда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.

4) гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.

5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используют­ся высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, ка­прон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периодепроводится профилактика сердечной и лё­гочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуи­стическая.

Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.

Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеопе­рационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.

ущемление грыжи – это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннерва­ции.

Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, саль­ник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.

По механизму выделяют:

эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;

каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном при­токе —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки(присутствуют оба компонента ущемления).

В практическом плане следует выделить:

пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находя­щейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жиз­неспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:

ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправлять­ся, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный син­дром;

поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксика­ции, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).

Лечениеущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза ор­гана (кишки) и перито­ниту. Насильственное вправление ущемлён­ной грыжи может при­вести к травме грыже­вого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

• рассечение наружных грыжевых оболочек;

• вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);

• фиксация ущемлённого органа;

• рассечение грыжевых ворот;

• реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;

• при жизнеспособности органа – его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;

• грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.

При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, разви­тием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных гры­жевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непро­ходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разре­зом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек

и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дре­нируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).

При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резе­цируется по следующему правилу: в проксимальном направлении – 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.

В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы сле­дующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопро­извольного вправления грыжи.

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Разновидности грыж живота

  • Анатомическая классификация
  • Зависимо от причины
  • Клиническая классификация
  • Атипичные формы

Грыжи классифицируют зависимо от этиологического фактора и расположения выпячивания. Абдоминальные или грыжи живота встречаются довольно часто как среди новорожденных детей, так и взрослых с приобретенными внутренними нарушениями и патологией мышц. Выпячивания внизу живота – бедренная и паховая грыжи, в верхней части – эпигастральные и дефекты диафрагмального отверстия. Заболевание представляет собой выпячивание внутренних органов живота через слабые участки мышц под кожу или в другие полости, потому выделяют внешние и внутренние грыжи. Внешние выпячивания составляют большую часть от всех случаев – 75% и только 25% – это внутренние дефекты. На сегодня есть много вариантов классификаций: анатомическая, клиническая, этиологическая, и не так давно появилась эндоскопическая классификация грыж живота.

Устоявшаяся систематизация делит абдоминальные выпячивания зависимо от происхождения, по наличию осложнений, клиническому течению, по возможности вправимости органа, расположению.


Приобретенное заболевание возникает на фоне следующих факторов:

– Профессиональные медицинские справочники

Жалобы:

  • боль в области грыжевого выпячивания;
  • невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
  • напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
  • боль в животе;
  • тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
  • повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

Анамнез:

  • грыженосительство;
  • операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
  • резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

Физикальноеобследование:

Методы лечения паховых грыж

Целью хирургического вмешательства является пластика грыжевых ворот. Сегодня существует несколько видов лечения.

  • Напряженная герниопластика — традиционная методика, заключающаяся в сшивании краев апоневроза. Образование рубца длится около полугода. Однако сегодня этот метод применяется не часто, так как в результате натяжения тканей пациент может испытывать неприятные ощущения после окончания операции.
  • «Золотым стандартом» в настоящее время считается операция при паховой грыже с помощью лапароскопического оборудования. Доступ к паховому каналу и грыжевому мешку производится через небольшие проколы на коже, куда вводится эндоскопическое оборудование. Отсутствие рубцов, короткий период реабилитации, малотравматичность, безболезненность — неоспоримые преимущества этого метода. Кроме того, эта методика позволяет при необходимости проводить одновременно несколько симультанных операций при сочетанных патологиях органов брюшной полости и малого таза (желчно-каменная болезнь, кисты яичника, миома матки и др.)
  • Техника комбинированной герниопластики — пересечение и прошивание грыжевого мешка традиционным способом и пластика ворот с помощью лапароскопического доступа — такое решение позволяет получать отличные результаты даже в тех случаях, когда грыжевой мешок достигает больших размеров. В такой ситуации проведение лапароскопии не всегда возможно. Комбинированный способ коррекции дает возможность не только избавиться от заболевания, но и сократить длительность оперативного вмешательства, а также уменьшить риск развития осложнений. Следует заметить, что хирургическое лечение паховой грыжи у мужчин представляет определенные трудности ввиду близкого расположения важных анатомических структур.

Посмотреть видео операций при паховых грыжах в исполнении профессора Вы можете на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.

Посмотреть видео операций при паховых грыжах в исполнении профессора Вы можете на сайте “Видео операций лучших хирургов мира”.

Виды и способы лечения вентральной грыжи

Вентральными грыжами принято называть все грыжевые выпячивания, расположенные на передней брюшной стенке, хотя в Европе этот термин используют для описания образований, которые формируются при расхождении послеоперационного рубца. К вентральным относят пупочный грыжевый дефект, а также возникающий на спигелиевой и белой линии живота.

Вентральная грыжа характеризуется выпадением частей внутренних органов в естественное или искусственно появившееся отверстие на животе. Чаще всего дефект образуется на сухожильных пластинах, которые соединяют мышцы пресса. На них находятся так называемые «слабые места» – область пупочного рубца, анатомические щели на белой линии. В результате деформации сухожильной и мышечной ткани, отверстия расширяются, а иногда на атрофированной ткани появляются новые.

Под напором внутрибрюшного давления в щель выпячивается брюшина. Это начальная стадия грыжи, называемая предбрюшинной липомой. Она выглядит, как небольшая опухоль, мягкая на ощупь, которая при надавливании возвращается в брюшную полость. Со временем дефект расширяется, после чего формируется зрелая грыжа, в которой различают:

  • грыжевые ворота – отверстие, в которое попадает содержимое полости живота;
  • грыжевой мешок – растянутый участок брюшины и кожи на животе, который покрывает органы при их выбухании наружу;
  • грыжевое содержимое – часть органа, близко расположенного к воротам грыжи, который находится в грыжевом мешке в момент его выпячивания, в случае вентральных грыж чаще всего это сальник, петли тонкого кишечника, желудок, круглая связка печени.

Первопричиной образования вентральной грыжи является увеличенная сила давления на переднюю стенку живота изнутри на фоне снижения прочности мышц и сухожилий. Все вентральные грыжи можно разделить на:

  • травматические, образующиеся в месте травмирования (глубоких порезов, пробития брюшной стенки), после операции;
  • дистрофические, спровоцированные изменением структуры и тонуса тканей.

Появление грыжи провоцирует повышение внутрибрюшного давления, причиной которого могут стать:

  • заболевания дыхательной системы, сопровождаемые сильным кашлем: бронхит, особенно в хронической форме, бронхиальная астма;
  • диастаз прямых мышц живота, когда происходит растяжение белой линии, чаще встречается у женщин после беременности или у молодых мужчин после поднятия тяжестей;
  • ожирение, значительный слой жировой прослойки на животе;
  • скопление жидкости в брюшной полости (асцит) при циррозе печени, сердечно-сосудистых болезнях, заболевании почек, у женщин бывает при эндометриозе, кисте яичника;
  • врожденная слабость соединительной ткани;
  • резкое похудение, значительный дефицит массы тела;
  • сахарный диабет и другие эндокринные заболевания;
  • возрастные изменения у людей пожилого возраста затрагивают все ткани организма, вызывая деформацию сухожильных волокон;
  • затрудненное мочеиспускание при воспалении предстательной железы (простатите), аденоме простаты и других патологиях;
  • заболевания периферической нервной системы;
  • хронические запоры, усиление образования газов в кишечнике, вздутие живота.

Привести к развитию вентральной грыжи может частая рвота. У женщин дополнительным причинным фактором становится гормональная перестройка организма в период менопаузы, когда возникает дефицит коллагена за счет снижения его синтеза в организме.

К физиологическим причинам появления грыжи относят тяжелый физический труд, связанный с напряжением брюшной стенки, поднятием тяжестей. В группе риска спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой, а также люди, предпочитающие силовые нагрузки со штангой, гантелями.

Послеоперационная вентральная грыжа появляется:

  • при нагноении шва и расхождении рубца;
  • после многочисленных релапаротомий (при повторных полостных операциях);
  • после дренирования, тампонирования брюшной полости;
  • несоблюдение ортопедического режима: ранняя физическая нагрузка и неприменение послеоперационного бандажа;
  • послеоперационный парез кишечника (нарушение моторики);
  • дефицит аскорбиновой кислоты, которая участвует в реакции образования проколлагена.

Главным фактором развития грыжевого выпячивания после операции является нарушение метаболизма соединительной ткани. В результате в формировании рубца участвуют тонкие нити коллагеновых волокон с низкой плотностью, что не может обеспечить прочное сращение.

Образование вентральных грыж прежде всего ожидаемо у людей с наличием осложнений, которые возникли в первые полгода после операции. Доказано, что у таких пациентов в слоях брюшной стенки долго сохраняется воспаление, вследствие чего края послеоперационной раны долго и некачественно срастаются.

Вентральными грыжами принято называть все грыжевые выпячивания, расположенные на передней брюшной стенке, хотя в Европе этот термин используют для описания образований, которые формируются при расхождении послеоперационного рубца. К вентральным относят пупочный грыжевый дефект, а также возникающий на спигелиевой и белой линии живота.

Ссылка на основную публикацию